Quale tendine si usa per ricostruire il crociato

Il nuovo legamento si costruisce con un tendine preso dal paziente stesso

Quando spiego l’intervento, questa è quasi sempre la prima curiosità. Molti sono sorpresi di sapere che il nuovo crociato viene preso in prestito da un’altra parte dello stesso ginocchio, o della stessa coscia.

Il tendine prelevato funziona come un’impalcatura biologica. Nei mesi successivi l’organismo lo popola di cellule e vasi sanguigni e lo trasforma lentamente in un tessuto simile a un legamento. È un processo che richiede tempo, e questo spiega perché i tempi di ritorno allo sport siano lunghi.

Nella ricostruzione del legamento crociato anteriore il legamento rotto non si ricuce: si sostituisce con un tendine prelevato dallo stesso ginocchio. Qui mi concentro sulle differenze tra le opzioni disponibili e su come si arriva a scegliere quella giusta per ogni persona, perché è una decisione che si prende insieme e non all’ultimo momento.

Il crociato rotto non si ricuce, si sostituisce

Una domanda che segue sempre la prima è perché non si possa semplicemente cucire il legamento rotto. La risposta sta nelle sue condizioni: il crociato è immerso nel liquido dell’articolazione, riceve poco sangue e i monconi tendono a ritirarsi.

Negli anni sono state studiate tecniche di riparazione diretta, in particolare per le lesioni vicine all’inserzione sul femore, e la ricerca prosegue. Restano però indicazioni limitate e selezionate con attenzione.

Nella pratica corrente lo standard è quindi la ricostruzione: si rimuovono i residui del legamento rotto, si preparano due tunnel nell’osso e si fa passare il nuovo tendine, fissandolo con dispositivi dedicati. La domanda vera, a quel punto, diventa quale tendine usare, perché la posizione dei tunnel e la qualità della riabilitazione contano quanto il materiale scelto.

I tendini flessori sono l’opzione più diffusa

Il semitendinoso e il gracile sono due tendini sottili che scorrono nella parte interna e posteriore della coscia e si inseriscono sulla tibia, poco sotto il ginocchio. Appartengono ai muscoli flessori, quelli che piegano il ginocchio. Sono i più utilizzati: nella mia pratica rappresentano circa l’ottanta per cento dei casi.

Si prelevano attraverso una piccola incisione e si ripiegano su sé stessi più volte, fino a ottenere un innesto spesso e resistente. Il vantaggio principale è la scarsa invasività nella parte anteriore del ginocchio: chi lavora in ginocchio o pratica sport in cui ci si appoggia sulle rotule tende a tollerarli meglio.

Lo svantaggio è una riduzione temporanea di forza dei flessori, che la riabilitazione recupera in buona parte. In alcune persone i tendini sono sottili e il chirurgo adatta la tecnica, per esempio raddoppiando il numero di fasci.

Il tendine rotuleo resta il riferimento per molti sportivi

Il tendine rotuleo collega la rotula alla tibia. Si preleva la sua parte centrale insieme a due piccoli blocchetti d’osso alle estremità, che vengono inseriti nei tunnel e guariscono osso contro osso, un processo in genere rapido e molto solido.

Per questo motivo è stato a lungo considerato lo standard negli atleti di alto livello, soprattutto in chi pratica sport con contrasti e cambi di direzione frequenti.

Il prezzo da pagare è un rischio maggiore di dolore nella parte anteriore del ginocchio e di fastidio quando ci si inginocchia. Chi lavora spesso in ginocchio, come piastrellisti, idraulici o giardinieri, deve tenerne conto: è una limitazione che può accompagnare le giornate di lavoro per mesi, e si somma al dolore dell’operazione al crociato delle prime settimane.

Il tendine quadricipitale ha guadagnato spazio negli ultimi anni

Il tendine quadricipitale si trova sopra la rotula ed è molto spesso. Se ne preleva una striscia centrale, con o senza un piccolo frammento d’osso, ottenendo un innesto di sezione generosa.

Il suo impiego è aumentato perché unisce due caratteristiche utili: un innesto robusto e, secondo diversi studi, un fastidio nella parte anteriore del ginocchio più contenuto rispetto al tendine rotuleo. Una revisione pubblicata su American Journal of Sports Medicine nel 2019 ne ha riassunto i risultati.

Richiede comunque un recupero attento della forza del quadricipite, che nelle prime settimane risulta più difficile da riattivare. Come sempre, la tecnica e l’abitudine del chirurgo contano quanto il tipo di tendine scelto: un innesto ottimo montato male non dà un buon ginocchio.

In alcune situazioni si può utilizzare anche una porzione del retto femorale, un altro capo del quadricipite. È un’opzione meno frequente, che entra in gioco quando le caratteristiche del ginocchio o un prelievo precedente rendono preferibile questa strada.

Tre innesti a confronto, con pregi e prezzi da pagare

Per rendere il confronto più immediato, ecco come si dispongono le tre opzioni principali rispetto agli aspetti che i pazienti chiedono più spesso.

Nessuna riga di questa tabella è una sentenza: sono tendenze medie, e il risultato finale dipende molto di più dalla precisione dell’intervento e dalla riabilitazione che dal tendine scelto. Gli studi che confrontano gli innesti, del resto, mostrano differenze molto più piccole di quanto i pazienti si aspettino, soprattutto a distanza di anni dall’operazione.

Gli innesti da donatore e i legamenti artificiali hanno un posto limitato

Esistono anche gli innesti da donatore, chiamati allograft, conservati e controllati nelle banche dei tessuti. Evitano il prelievo dal paziente e quindi il dolore nella zona donatrice, e accorciano leggermente l’intervento.

Nei giovani sportivi, però, i dati non sono favorevoli. Nello studio MOON pubblicato da Kaeding e colleghi nel 2015 l’uso di innesti da donatore si associava a un rischio più alto di nuova rottura rispetto ai tendini del paziente.

Per questo, nella pratica, si riservano a situazioni particolari: interventi di revisione in cui i tendini propri sono già stati usati, lesioni di più legamenti nello stesso ginocchio, pazienti meno giovani e con richieste sportive moderate. Hanno pro e contro, e ne parlo apertamente quando li prendo in considerazione.

Sulla carta esistono anche i legamenti artificiali. Fino ad ora però sono stati gravati da diverse complicanze e allo stato attuale ne sconsiglio l’utilizzo. In futuro, con il miglioramento dei materiali, è possibile che tornino a essere impiegati nella pratica quotidiana, ma oggi non rientrano fra le opzioni che propongo: è una scelta che discuto apertamente prima dell’intervento, insieme ai rischi dell’intervento al crociato.

In alcuni ginocchi al tendine si aggiunge un rinforzo esterno

In una parte dei pazienti la sola ricostruzione del crociato potrebbe non bastare a controllare la rotazione. Succede nei ragazzi molto giovani che praticano sport con cambi di direzione, in chi ha un ginocchio particolarmente lasso o in chi deve rifare l’intervento.

In questi casi si può associare una piccola procedura sulla parte esterna del ginocchio, chiamata tenodesi extra-articolare laterale: si usa una striscia di tessuto fibroso della coscia per creare un freno aggiuntivo alla rotazione.

Lo studio multicentrico STABILITY, pubblicato nel 2020, ha osservato che nei giovani ad alto rischio l’aggiunta di questa procedura alla ricostruzione con i flessori riduceva le nuove rotture dell’innesto. Non serve a tutti, e la decisione si prende caso per caso in base al rischio individuale.

Come scelgo l’innesto insieme al paziente

Non esiste un tendine migliore in assoluto, e diffido di chi lo racconta. Quando decido, metto sul tavolo alcuni elementi concreti e li discuto con la persona che ho davanti.

• L’età e il livello sportivo, perché nei giovani il rischio di nuova rottura è più alto.
• Il tipo di sport: chi fa sprint sollecita i flessori più di chi gioca a pallavolo.
• Il lavoro, in particolare se richiede di stare a lungo in ginocchio.
• Le dimensioni dei tendini, che a volte si possono stimare già dalla risonanza.
• Eventuali interventi precedenti, che possono aver già impegnato un tendine.

Di preferenza utilizzo il semitendinoso e il gracile, in circa otto casi su dieci. Nelle altre situazioni scelgo il tendine rotuleo, il tendine quadricipitale o una porzione del retto femorale, e solo in casi selezionati un innesto da donatore. Ogni graft ha pro e contro: per questo la decisione si prende insieme, in base alle caratteristiche cliniche e alle richieste funzionali della persona, e non per abitudine.