In quali articolazioni si fanno le infiltrazioni

Quasi ogni articolazione può essere infiltrata, ma non con gli stessi criteri

Il ginocchio è l’articolazione di cui mi occupo più spesso e quella in cui le infiltrazioni sono più frequenti. Molti pazienti, però, mi chiedono se lo stesso trattamento possa servire per la spalla che fa male di notte o per la mano che non riesce più ad aprire un barattolo.

La risposta è spesso sì, ma con criteri diversi. Cambiano il farmaco, la dose, la tecnica, la necessità di una guida per immagini e la prudenza nel ripetere.

Quello che non cambia è il presupposto: prima la diagnosi, poi l’iniezione. È la regola di tutte le infiltrazioni articolari, in qualunque sede.

Il ginocchio è la sede più frequente perché è grande e superficiale

Ci sono ragioni pratiche per cui il ginocchio è l’articolazione più infiltrata in assoluto. È grande, superficiale e raggiungibile con l’ago grazie a punti di riferimento che si sentono con le dita.

È anche una delle articolazioni più colpite dall’artrosi e dai versamenti, cioè dall’accumulo di liquido al suo interno. Per questo l’infiltrazione di ginocchio è una delle procedure ambulatoriali più frequenti in ortopedia, spesso associata all’aspirazione del liquido in eccesso, che si esegue con la stessa puntura.

Qui si usano sia il cortisone, nelle fasi di infiammazione acuta, sia l’acido ialuronico, nell’artrosi lieve o moderata: l’infiltrazione di cortisone al ginocchio ha indicazioni precise e non è una cura di mantenimento.

Intorno al ginocchio ci sono borse che si trattano in modo diverso

Non tutto il dolore del ginocchio nasce dentro l’articolazione, e questa distinzione cambia completamente il tipo di iniezione.

Sul lato interno, poco sotto la rima articolare, si trova la cosiddetta zampa d’oca, dove si inseriscono tre tendini con una piccola borsa che può infiammarsi. Davanti alla rotula c’è un’altra borsa, che si irrita soprattutto in chi lavora molto in ginocchio.

In questi casi l’infiltrazione non entra nell’articolazione ma si deposita nella zona dolente, con quantità minori di farmaco. Capire se il dolore viene da dentro o da fuori è uno dei motivi per cui la visita è indispensabile.

Nella spalla bisogna decidere prima quale spazio trattare

La spalla è la seconda sede più frequente, ma è anche quella in cui l’errore di bersaglio è più facile.

Si distinguono due zone. La prima è l’articolazione vera e propria, tra la testa dell’omero e la scapola, che si infiltra per esempio nella capsulite adesiva, la cosiddetta «spalla congelata», o nell’artrosi. La seconda è lo spazio sotto l’acromion, dove scorrono i tendini della cuffia dei rotatori e dove si trova una borsa che può infiammarsi.

Distinguere le due situazioni richiede una visita accurata e, spesso, un esame per immagini. Il dolore di spalla ha molte cause possibili, e non tutte rispondono a un’infiltrazione.

L’anca è profonda e richiede in genere una guida per immagini

L’anca è circondata da muscoli spessi e non si raggiunge con sicurezza a mano libera. Per questo l’infiltrazione intra-articolare si esegue in genere sotto guida ecografica o radiologica.

Si usa soprattutto nell’artrosi, per ridurre il dolore in una fase acuta o, a volte, anche a scopo diagnostico: se il dolore migliora dopo l’iniezione, significa che proveniva davvero dall’articolazione.

Molto più comune e più semplice è l’infiltrazione della borsa che si trova sul lato esterno, sopra il grande trocantere. Il dolore laterale dell’anca, che peggiora sdraiandosi su quel fianco, spesso nasce da lì e non dall’articolazione.

Mano, polso e piede hanno dosi e aghi propri

Nelle sedi più piccole tutto si riduce: l’ago, la quantità di farmaco, il margine di errore. In compenso i risultati, quando l’indicazione è giusta, possono essere molto buoni.

Le articolazioni della colonna sono un capitolo a parte: si trattano di solito con guida radiologica e da specialisti dedicati a quel settore.

Sui tendini il cortisone va usato con prudenza

Questo è il punto in cui sono più cauto, e vale la pena spiegare perché. Nel gomito del tennista, per esempio, una grande revisione pubblicata su The Lancet nel 2010 ha mostrato che il cortisone dà sollievo nelle prime settimane, ma a distanza di mesi i risultati possono risultare peggiori rispetto ad altri approcci, come l’esercizio o l’attesa.

Inoltre il farmaco iniettato dentro un tendine può indebolirlo. Per questo, nelle tendinopatie, cerco di iniettare intorno al tendine e non al suo interno, e limito molto le ripetizioni nella stessa zona.

Tendini come quello d’Achille richiedono una cautela particolare, e anche il numero di iniezioni ripetibili nella stessa sede ha un limite.

La guida per immagini serve dove i punti di riferimento non bastano

La guida ecografica non si usa per abitudine, ma dove aggiunge precisione. Nel ginocchio, di solito, l’ago si posiziona correttamente anche senza, grazie a riferimenti anatomici affidabili.

Nelle articolazioni profonde come l’anca e la sacro-iliaca, o in strutture piccole come alcune guaine tendinee, la guida ecografica o radiologica permette invece di vedere l’ago in tempo reale e di depositare il farmaco esattamente dove serve: sono procedure che si eseguono nei centri attrezzati per farle.

La guida è utile anche nelle persone con anatomia difficile, con molto tessuto adiposo o quando un tentativo precedente non è riuscito. La precisione conta: un farmaco messo nel punto sbagliato non funziona e può dare più fastidio.

Dopo l’iniezione le regole cambiano a seconda della sede

Le indicazioni di base sono simili ovunque: uno o due giorni di riguardo per la parte trattata, ghiaccio se c’è fastidio, ripresa graduale. Cambia il modo di applicarle alla vita quotidiana:

• dopo un’infiltrazione alla spalla si evitano sollevamenti e lavori con il braccio sopra la testa;
• dopo una alla mano o al polso, niente prese di forza o lavori manuali intensi;
• dopo anca o ginocchio, niente camminate lunghe, corsa o scale ripetute;
• dopo la caviglia o il piede, scarpe comode e percorsi brevi per i primi giorni;
• in tutte le sedi, doccia sì e piscina no per un paio di giorni.

Per il ginocchio valgono poi alcune attenzioni nei giorni dopo l’infiltrazione: niente sforzi per uno o due giorni, poi si riprende per gradi.

La scelta della sede nasce dalla diagnosi, non dalla richiesta

Le infiltrazioni si eseguono in diverse articolazioni e nei tessuti che le circondano: dalle piccole articolazioni delle dita alla spalla, dal ginocchio alla regione del grande trocantere, fino all’articolazione sacro-iliaca. Quale sia la sede giusta, però, non lo decide la richiesta: lo decide la diagnosi.

È il motivo per cui la visita viene prima. Un dolore laterale dell’anca può nascere dalla borsa trocanterica e non dall’articolazione; un dolore al ginocchio può arrivare dall’anca; un gonfiore può avere cause che un’iniezione non risolve. Senza quel passaggio il farmaco rischia di finire nel punto sbagliato.

Alcune procedure, poi, richiedono competenze e strumenti dedicati: è il caso delle infiltrazioni della colonna o di quelle che si eseguono sotto guida radiologica, affidate a specialisti di quel settore. Un’iniezione eseguita nella sede giusta, dalla persona giusta, ha molte più probabilità di funzionare.