Revisione di protesi di ginocchio

La maggior parte delle protesi di ginocchio funziona bene per molti anni. In alcuni casi però la protesi può consumarsi, scollarsi dall’osso, diventare instabile o infettarsi, e allora può essere necessario rimuovere in tutto o in parte le componenti e impiantarne di nuove.

La differenza rispetto al primo intervento non è solo tecnica. Il ginocchio ha già cicatrici, l’osso ha già ceduto spazio all’impianto precedente e i tessuti intorno hanno perso parte della loro elasticità: si lavora su un terreno che non è più quello di partenza.

Per questo una revisione richiede una preparazione diversa: più esami, più tempo dedicato alla diagnosi e, quasi sempre, componenti protesiche pensate per compensare ciò che manca.

Individuare la causa è il primo passo di qualsiasi percorso. Le situazioni che si incontrano più spesso sono queste:

• usura del polietilene, l’inserto che permette lo scorrimento;
• mobilizzazione, quando le componenti perdono il loro ancoraggio all’osso;
• instabilità, se i legamenti non fanno più il loro dovere;
• rigidità, quando il ginocchio non si piega o non si stende a sufficienza;
• infezione della protesi, che può comparire anche a distanza di anni;
• fratture dell’osso intorno alla protesi, di solito dopo una caduta.

Ognuna di queste cause ha un trattamento proprio. È il motivo per cui non esiste «l’intervento di revisione» al singolare: esistono percorsi diversi che condividono solo il nome.

Un ginocchio protesizzato che torna a fare male dopo mesi o anni di benessere, che si gonfia spesso, che cede o che si scalda merita una visita specialistica.

Rimandare ha un costo concreto, ed è il motivo per cui il momento della sostituzione non va scelto con troppa attesa. Una componente mobilizzata che continua a muoversi consuma osso intorno a sé, e più osso si perde più l’intervento successivo diventa complesso. Un’infezione trascurata, allo stesso modo, riduce le possibilità di risolverla in un solo tempo.

Chiedere una valutazione non significa decidere di operarsi. Significa capire se quello che sta succedendo richiede un intervento, un trattamento diverso o solo un controllo nel tempo.

Prima di decidere una revisione bisogna sapere con precisione perché il ginocchio non funziona. Il percorso comprende la visita, radiografie e spesso una TAC, esami del sangue per gli indici di infiammazione ed eventualmente il prelievo di liquido dall’articolazione per escludere un’infezione.

È una fase che richiede tempo e metodo, e a volte più di un accesso. Operare senza una causa chiara espone a risultati deludenti: si cambia un impianto che magari non era il problema, e il dolore resta dov’era.

In alcune situazioni è sufficiente sostituire l’inserto in polietilene, lasciando in sede le componenti ancorate all’osso. È l’ipotesi più semplice e anche quella con il recupero più breve.

In altri casi occorre rimuovere tutte le componenti e utilizzare protesi da revisione, con steli più lunghi che cercano un ancoraggio più profondo nell’osso e con spessori metallici che compensano la perdita ossea.

La scelta si definisce in gran parte prima dell’intervento, sulla base delle immagini, ma una parte della pianificazione resta aperta fino a quando non si vede direttamente lo stato dell’osso e dei tessuti. Per questo si prepara più di una soluzione.

Quando la causa è un’infezione, l’obiettivo non è solo cambiare l’impianto: è eliminare i batteri. La revisione avviene quasi sempre in due tempi, con un periodo intermedio in cui si posiziona una protesi provvisoria ancorata con cemento che rilascia antibiotico.

Nel post-operatorio si somministrano antibiotici per via endovenosa, con il paziente ricoverato in ospedale. Dopo circa 10 giorni arrivano gli esiti degli esami colturali, che permettono di mirare la terapia e spesso di dimettere il paziente con antibiotici da assumere per bocca. Dopo alcune settimane si verificano di nuovo i parametri: se l’infezione è sconfitta si procede con l’impianto di una nuova protesi definitiva, altrimenti si rivaluta la terapia insieme allo specialista infettivologo. È un percorso lungo e impegnativo, ma è quello che offre le migliori possibilità di risolvere l’infezione.

Durante gli anni all’Istituto Ortopedico Rizzoli il Dott. Drago ha partecipato a studi scientifici sulle infezioni delle protesi dopo chirurgia oncologica, pubblicati su riviste internazionali, e ha seguito corsi dedicati alla chirurgia di revisione del ginocchio, tra cui il Florence Knee Course 2025.

Il recupero dopo una revisione richiede in genere più tempo rispetto al primo intervento. Nella maggior parte dei casi il carico è progressivo e a tolleranza già da subito, come dopo una protesi di primo impianto; in alcuni casi si attendono 6 settimane prima di concedere il carico completo. I tempi con le stampelle e il programma di riabilitazione vengono stabiliti in base al tipo di intervento eseguito e alla qualità dell’osso.

Non esiste un protocollo unico. Chi ha avuto una semplice sostituzione dell’inserto segue tempi vicini a quelli di un intervento standard; chi ha avuto una ricostruzione complessa, con steli e spessori, procede in modo più graduale.

Conviene organizzarsi prima: chi vive solo, chi ha scale ripide o un bagno poco pratico dovrebbe prevedere aiuto e adattamenti per un periodo più lungo di quello previsto la prima volta.

L’errore più comune è aspettare troppo, convinti che un dolore comparso dopo anni sia solo «la protesi che invecchia». Alcune cause sono ferme, altre progrediscono, e distinguere le une dalle altre richiede una valutazione, non una supposizione.

Il secondo errore è aspettarsi da una revisione lo stesso risultato del primo impianto riuscito di un conoscente. Sono situazioni diverse: qui si parte da un ginocchio già operato, e l’obiettivo realistico è il recupero di una funzione utile.

Il terzo riguarda il rientro al lavoro. Chi lavora in piedi o solleva pesi ha bisogno di tempi più lunghi e spesso di un rientro graduale, che va concordato prima e non improvvisato alla scadenza del certificato. Il certificato di malattia viene rilasciato dal medico di reparto alla dimissione.

La chirurgia di revisione è più complessa del primo intervento e comporta un rischio maggiore di infezione, rigidità e necessità di un’ulteriore revisione in futuro. Possono verificarsi anche fratture dell’osso durante la rimozione delle componenti.

Proprio per questo servono una diagnosi accurata, una pianificazione attenta e un consenso costruito su informazioni chiare. Dopo l’intervento, febbre, arrossamento, secrezione dalla ferita o un dolore che aumenta invece di calare vanno segnalati subito. I controlli programmati li fisso a 20 giorni, 40 giorni, 3 mesi e 8 mesi dall’intervento; poi basta una radiografia di controllo ogni 3 anni.

La prima cosa che chiedo è la documentazione completa del primo intervento: tipo di protesi, radiografie effettuate prima e dopo il vecchio intervento, data, eventuali complicanze. Senza quei dati si lavora al buio, e recuperarli richiede tempo che è meglio impiegare all’inizio.

Poi spiego che la fase diagnostica non è un rinvio, ma la parte più importante del percorso. Molti pazienti arrivano stanchi di attese e vorrebbero una data subito: capisco la frustrazione, ma operare senza sapere perché è il modo più rapido per ritrovarsi al punto di partenza.

Quando la revisione si fa, do un quadro realistico degli obiettivi. Una protesi da revisione ben posizionata restituisce in molti casi un ginocchio utilizzabile e un dolore ridotto, ma spesso presente, e questo è il traguardo su cui lavoriamo insieme.

Gli interventi si svolgono presso l’Ospedale Privato Accreditato Villa Regina di Bologna.

Le visite si fanno negli ambulatori di Bologna, San Lazzaro di Savena, San Giorgio di Piano, Vignola, Imola, Pesaro e Trapani, così da poter scegliere la sede più comoda sia per la valutazione iniziale sia per i controlli successivi. A Trapani e a San Giorgio di Piano si svolgono soltanto visite.

Alla prima visita conviene portare tutto: referti operatori, radiografie e TAC precedenti con le immagini e non solo i referti, esami del sangue recenti, elenco dei farmaci. Se in passato ci sono stati episodi febbrili o problemi di cicatrizzazione, vanno riferiti anche se sembrano lontani nel tempo.

L’intervento può essere eseguito in convenzione con il Servizio Sanitario Nazionale, oppure in libera professione per assicurati e non. Il costo dipende dalla struttura, dal regime di ricovero e dal tipo di impianto. Le informazioni precise vengono date dopo la prima visita, quando il quadro è definito.