Ricostruzione del legamento crociato anteriore

Il legamento crociato anteriore stabilizza il ginocchio nei cambi di direzione, nei salti e negli arresti improvvisi. Non tiene insieme l’articolazione: ne controlla lo scivolamento in avanti della tibia e la rotazione. Quando si rompe, il ginocchio può diventare instabile e cedere, altre volte invece il paziente non percepisce sintomi particolari.

La rottura avviene quasi sempre durante lo sport e spesso senza contatto con un avversario: un cambio di direzione con il piede fermo a terra, un atterraggio sbagliato, una torsione. Molte persone sentono uno schiocco, il ginocchio spesso si gonfia nei minuti successivi e diventa difficile riprendere l’attività.

La chirurgia dei legamenti del ginocchio è uno degli ambiti principali di lavoro del Dott. Drago, che dal 2017 si occupa di questa patologia con il gruppo guidato dal Dott. Alessandro Lelli.

Una risonanza che mostra la rottura non è di per sé un’indicazione all’intervento. La scelta dipende dall’età, dal tipo di attività e da quanto il ginocchio si comporta da instabile nella vita reale.

Una persona entrata negli «anta», che non pratica sport con salti e corsa e non avverte cedimenti, può seguire un percorso di fisioterapia mirata, lavorando su forza, controllo e propriocezione. Chi pratica calcio, basket, sci, tennis o sport simili, o chi ha episodi di cedimento anche in attività quotidiane, trae di solito beneficio dalla ricostruzione.

La domanda giusta non è «il legamento è rotto?», ma «il ginocchio è in grado di fare comunque quello che gli richiedi senza rovinarsi?». È su quella risposta che si costruisce la decisione.

Il crociato rotto in sé non fa male. Il problema è ciò che succede quando un ginocchio salta, corre e cambia direzione: il femore e la tibia si spostano l’uno sull’altro in modo scorretto e scaricano le forze sui menischi e sulla cartilagine in punti che non sono fatti per quel carico.

Episodi ripetuti nel tempo possono portare a lesioni meniscali e a un danno cartilagineo progressivo, aumentando il rischio di artrosi precoce per il ginocchio. È il motivo per cui la scelta di non operare non equivale a non fare nulla: richiede un lavoro attivo sulla stabilità e una rinuncia alle attività a più alto impatto per il ginocchio.

Il nuovo legamento si ricostruisce di solito con un tendine prelevato dallo stesso paziente. Le opzioni principali sono i tendini semitendinoso e gracile (i più utilizzati, in circa otto casi su dieci), dalla parte interna del ginocchio, una porzione del tendine rotuleo, una porzione del tendine quadricipitale oppure una porzione del retto femorale.

In alcuni casi si possono prendere in considerazione i legamenti provenienti da donatore, i cosiddetti allograft, che hanno pro e contro. Sulla carta esistono anche i legamenti artificiali, ma fino ad ora sono stati gravati da diverse complicanze e allo stato attuale ne sconsiglio l’utilizzo. In futuro, con il miglioramento dei materiali, è possibile che tornino a essere utilizzati nella pratica quotidiana.

Ogni scelta ha vantaggi e svantaggi in termini di resistenza, fastidio nella zona di prelievo e tempi di recupero. Si decide insieme al paziente, in base all’età, allo sport praticato, alla richiesta funzionale e alle caratteristiche del ginocchio, non per abitudine.

L’intervento si esegue attraverso piccole incisioni. Il chirurgo rimuove i residui del legamento rotto, prepara due tunnel nell’osso del femore e della tibia, vi fa passare il nuovo tendine e lo fissa con sistemi dedicati. La sola ricostruzione richiede circa trenta minuti, ai quali si aggiunge il tempo necessario per trattare le lesioni associate.

Nello stesso intervento si trattano le eventuali lesioni dei menischi o dei legamenti collaterali, che accompagnano spesso la rottura del crociato, e in alcuni casi si associa una tenodesi laterale per controllare meglio la rotazione. Quando è possibile il menisco si ripara invece di rimuoverlo, perché conservarlo protegge la cartilagine negli anni successivi.

La presenza di una sutura meniscale può cambiare il programma dei mesi successivi: in base al tipo di lesione il carico e alcuni movimenti potrebbero essere posticipati rispetto a una ricostruzione isolata.

Operare un ginocchio ancora gonfio, caldo e rigido aumenta il rischio di rigidità dopo l’intervento. Per questo di solito si aspetta che il versamento si riduca e che l’estensione completa sia recuperata: in genere servono alcune settimane.

Non bisogna guardare agli sportivi professionisti che si fanno operare in urgenza: sono atleti che vivono del loro sport e sono consapevolmente disposti a correre dei rischi per tornare in campo il prima possibile. Nei pazienti comuni è cruciale che il ginocchio sia nelle condizioni ottimali per affrontare l’intervento.

Quel tempo non è tempo perso. Serve a riattivare il quadricipite, a ridurre il gonfiore e ad arrivare in sala con un ginocchio che parte da una condizione migliore. Chi affronta questa fase con serietà recupera in genere più rapidamente dopo.

È anche il momento per organizzare la riabilitazione: individuare il fisioterapista, capire i tempi di lavoro o di scuola, sistemare la casa se ci sono scale o spazi stretti.

Nei primi giorni si lavora su gonfiore, estensione completa e attivazione del quadricipite. Nelle prime 2 settimane il carico sulla gamba operata non è consentito e si cammina con le stampelle; dalla terza settimana il carico diventa progressivo fino al completo. Le stampelle si usano di solito per 3-4 settimane, con tempi che dipendono anche dagli eventuali gesti eseguiti sulle altre strutture del ginocchio.

Poi il percorso si sposta sulla forza, sul controllo del movimento e sull’equilibrio. La corsa riprende in genere dopo 4 mesi, quando forza e appoggio permettono di assorbire l’impatto senza compensi.

La differenza fra un buon risultato e un risultato mediocre passa spesso di qui. Un intervento eseguito bene e una riabilitazione svolta a metà danno un ginocchio stabile ma non pronto, e la persona se ne accorge nei gesti rapidi.

Il ritorno agli sport con contatto e cambi di direzione avviene non prima di 8 mesi e solo dopo aver recuperato forza e controllo del movimento. Il tempo è necessario perché la biologia faccia il suo percorso e trasformi un tendine in un legamento, un processo di trasformazione complesso che dura diversi mesi. Tuttavia il tempo trascorso non è sufficiente per dichiarare un ginocchio pronto per tornare in campo.

L’errore più frequente è tornare prima perché il ginocchio non fa più male e i gesti sembrano fluidi. Il rischio di una nuova rottura, sul ginocchio operato o su quello opposto, è più alto proprio in chi rientra precocemente.

Per il lavoro vale una logica simile. Un’attività d’ufficio si riprende presto, mentre chi lavora in piedi, su scale o su terreni irregolari ha bisogno di tempi più lunghi e a volte di un rientro graduale concordato in anticipo. Il certificato di malattia viene rilasciato dal medico di reparto alla dimissione.

Le complicanze più rilevanti sono la rigidità del ginocchio, la nuova rottura del legamento ricostruito e il dolore nella zona di prelievo del tendine. Più raramente si possono verificare infezione e trombosi venosa.

La prevenzione passa dal recupero completo dei movimenti, dalla profilassi antitrombotica e dal rispetto delle tappe della riabilitazione. Un ginocchio che dopo l’intervento non si distende completamente va segnalato subito, non al controllo successivo.

La prima cosa che stabilisco con la persona è l’obiettivo reale: tornare a un campionato, riprendere lo sci una settimana all’anno o semplicemente non avere più paura sulle scale. Da lì cambiano la scelta del tendine e l’impostazione della riabilitazione.

Spiego che il ricovero dura poco più di un giorno, ma il recupero completo dura mesi. È una frase che può sembrare dura, ma mette le cose nell’ordine giusto e prepara al fatto che i risultati arrivano con il lavoro quotidiano.

Durante il percorso resto a disposizione del fisioterapista e fisso controlli alle tappe principali, in particolare in corrispondenza della ripresa della corsa e prima del rientro allo sport, quando le decisioni contano di più. Le visite di controllo le fisso a 20 giorni, 40 giorni, 3 mesi e 8 mesi dall’intervento; più avanti basta una radiografia di controllo ogni 3 anni.

Gli interventi si svolgono presso l’Ospedale Privato Accreditato Villa Regina di Bologna.

Le visite si fanno negli ambulatori di Bologna, San Lazzaro di Savena, San Giorgio di Piano, Vignola, Imola, Pesaro e Trapani, così da poter scegliere la sede più comoda sia per la valutazione iniziale sia per i controlli successivi. A Trapani e a San Giorgio di Piano si svolgono soltanto visite.

L’intervento può essere eseguito in convenzione con il Servizio Sanitario Nazionale, oppure in libera professione per assicurati e non. Il costo dipende dalla struttura e dal regime di ricovero. Le informazioni precise vengono date dopo la prima visita, quando il percorso e la struttura sono definiti.