Chirurgia del menisco

I menischi sono due cuscinetti a forma di mezzaluna che stanno fra femore e tibia. Distribuiscono il carico su una superficie più ampia, proteggono la cartilagine e contribuiscono alla stabilità del ginocchio.

Quando un menisco si lesiona, il ginocchio può fare male, gonfiarsi e a volte bloccarsi. Il dolore è in genere localizzato sul fianco e dietro al ginocchio, e peggiora con la rotazione, con l’accovacciamento o quando ci si alza da seduti.

Il principio che guida tutta la chirurgia moderna del menisco è semplice: ogni millimetro conservato è carico che la cartilagine non dovrà sopportare da sola negli anni successivi.

Negli sportivi e nei giovani la lesione nasce di solito da una torsione del ginocchio, spesso durante un’attività intensa. In quei casi l’episodio è netto e la persona ricorda con precisione il momento.

Nelle persone più avanti con l’età il tessuto del menisco perde elasticità e può rompersi con un movimento banale, come alzarsi da una posizione accovacciata, perché il tessuto è già indebolito dall’usura. Sono le cosiddette lesioni degenerative, che spesso sono accompagnate da un consumo della cartilagine.

La distinzione conta, perché le due situazioni hanno indicazioni diverse: la prima porta più spesso a un intervento, la seconda molto più spesso a un percorso conservativo.

Molte lesioni, soprattutto quelle da usura nelle persone sopra i cinquant’anni, migliorano con fisioterapia, esercizio mirato e gestione del carico. Gli studi su questo punto sono concordi e hanno cambiato il modo di trattare le lesioni meniscali degenerative.

È anche vero che risonanze eseguite su ginocchia senza dolore mostrano lesioni meniscali in una quota non trascurabile di persone. In un interessante studio del 2008, effettuato su circa mille adulti con età superiore a 50 anni, si è calcolato che il 56% aveva una lesione meniscale presente alla risonanza magnetica. Tuttavia, fra questi pazienti, meno della metà lamentava sintomi al ginocchio.

Un referto, da solo, non dice se quella lesione è la causa del sintomo.

Per questo la decisione nasce dalla visita: dove fa male, cosa scatena il dolore, come si comporta il ginocchio nei movimenti. La risonanza conferma o smentisce un’ipotesi, non la sostituisce.

L’intervento si considera quando il dolore persiste nonostante le cure, quando il ginocchio si blocca o quando la lesione ha un andamento tale da compromettere pesantemente la funzionalità del menisco.

Il blocco articolare merita attenzione in tempi brevi: un frammento spostato al centro del ginocchio, come nelle lesioni a manico di secchio, impedisce la distensione completa, limita fortemente la funzionalità del ginocchio e può tradursi in una rigidità articolare.

Anche una lesione riparabile in un paziente giovane ha una finestra temporale: più si aspetta, meno il tessuto si presta a essere riparato con buone probabilità di guarigione.

Con la sutura meniscale il menisco viene riparato. È la scelta preferita quando la lesione si trova in una zona ben vascolarizzata e il tessuto è di buona qualità, in particolare nei pazienti giovani. Conservare il menisco protegge la cartilagine nel lungo periodo, ma richiede un recupero più lungo e protetto, con stampelle e carico controllato per alcune settimane.

Con la meniscectomia parziale si rimuove solo la parte lesionata che non può essere riparata, conservando il più possibile il tessuto sano. Il recupero è molto più rapido rispetto alla sutura meniscale, ma ci si assume il rischio che la cartilagine possa soffrire negli anni successivi.

Il conto, quindi, si paga in momenti diversi: la sutura chiede tempo subito e restituisce protezione dopo, la meniscectomia restituisce mobilità subito e chiede qualcosa dopo. È una differenza che vale la pena capire prima di firmare.

La risonanza dà un’indicazione, ma solo la visione diretta in artroscopia mostra la reale estensione della lesione, la qualità del tessuto e la possibilità concreta di ripararlo.

Bisogna sapere che il tessuto meniscale ha una scarsa capacità di guarire rispetto ad altri tessuti, come per esempio la pelle. Questo succede perché il menisco riceve poco sangue e, di conseguenza, poche cellule riparative. Per questo motivo la sutura non è sempre possibile: quando le condizioni del tessuto e il tipo di lesione indicano un alto rischio che il menisco non guarisca, si preferisce rimuovere la parte danneggiata.

Per questo il paziente viene informato prima di entrambe le possibilità e delle conseguenze di ciascuna, comprese le differenze nei tempi di carico e nel ritorno alle attività. Firmare un consenso che prevede una sola ipotesi significherebbe legarsi le mani.

Dopo una meniscectomia si cammina subito, con eventuale aiuto delle stampelle per pochi giorni. Il ritorno a un lavoro sedentario avviene in genere dopo una o due settimane, con tempi individuali.

Dopo una sutura il ginocchio va protetto: stampelle e carico limitato dalle due alle sei settimane in base al tipo di lesione, a volte con un tutore che controlla il grado di flessione, e ritorno allo sport senza restrizioni tra i due e i quattro mesi. È il tempo che serve al tessuto per cicatrizzare.

In entrambi i casi la fisioterapia lavora su gonfiore, movimento e forza del quadricipite. Il muscolo perde tono molto più in fretta di quanto lo recuperi, e questo vale anche per gli interventi più semplici.

Un lavoro d’ufficio si riprende presto dopo una meniscectomia, mentre chi sta molte ore in piedi, si accovaccia o sale scale ha bisogno di più tempo. Dopo una sutura i tempi si allungano per tutti, e il rientro va concordato in anticipo. Il certificato di malattia viene rilasciato dal medico di reparto alla dimissione.

Per lo sport, le attività a basso impatto rientrano per prime, mentre corsa, torsioni e cambi di direzione seguono più avanti. Dopo una sutura la progressione è più graduale, perché la sutura ha bisogno di consolidarsi e va rispettata.

L’errore più frequente su questo intervento è il ritorno anticipato dopo una meniscectomia: il ginocchio non fa più male e sembra pronto, ma senza forza e controllo recuperati il carico si distribuisce male.

Le complicanze sono rare: gonfiore persistente, rigidità, infezione, trombosi venosa. Si prevengono con protocolli specifici e con la mobilizzazione precoce, e vanno segnalate se compaiono febbre, arrossamento o un dolore che aumenta invece di calare.

Dopo una sutura esiste inoltre la possibilità che il menisco non guarisca e che sia necessario un nuovo intervento. È un rischio che si accetta consapevolmente in cambio della possibilità di conservare il menisco, ed è giusto conoscerlo prima.

La domanda che ricevo più spesso è se l’intervento «risolve». Rispondo distinguendo: nelle lesioni traumatiche con blocco, l’artroscopia toglie un ostacolo meccanico e il beneficio è in genere evidente; nelle lesioni degenerative, l’intervento non cura l’artrosi che c’è intorno.

Quando la lesione è riparabile, spiego con chiarezza che sto proponendo un percorso più lungo e chiedo se il paziente può permetterselo, tra lavoro, famiglia e sport. Una sutura non rispettata nelle prime settimane vale meno di una meniscectomia fatta bene.

Fisso poi controlli alle tappe principali, in particolare al passaggio al carico completo e prima della ripresa delle attività più impegnative, perché è lì che si concentrano le decisioni importanti.

Gli interventi si svolgono presso l’Ospedale Privato Accreditato Villa Regina di Bologna.

Le visite si fanno negli ambulatori di Bologna, San Lazzaro di Savena, San Giorgio di Piano, Vignola, Imola, Pesaro e Trapani, così da poter scegliere la sede più comoda sia per la valutazione iniziale sia per i controlli successivi. A Trapani e a San Giorgio di Piano si svolgono soltanto visite.

L’intervento può essere eseguito in convenzione con il Servizio Sanitario Nazionale, oppure in libera professione per assicurati e non. Le informazioni precise vengono date dopo la prima visita, quando il percorso e la struttura sono definiti.

Alla visita conviene portare la risonanza con le immagini e non solo il referto, insieme a eventuali radiografie. Nei giorni precedenti l’intervento è utile ridurre il gonfiore e tenere attivo il quadricipite: si arriva in sala con un ginocchio in condizioni migliori.