Protesi totale di ginocchio

Il ginocchio ha tre compartimenti: mediale o interno, esterno e quello fra rotula e femore. Quando l’artrosi li coinvolge tutti o quasi, la protesi totale ricopre le superfici del femore e della tibia con componenti in lega metallica, separate da un inserto in polietilene che permette lo scorrimento. In alcuni casi si ricopre anche la rotula.

L’espressione «togliere il ginocchio» è diffusa ma sbagliata. Si rimuovono pochi millimetri di osso e la cartilagine ormai consumata, mentre muscoli, tendini e legamenti principali restano al loro posto e continuano a lavorare intorno e assieme all’impianto.

Non esiste una soglia uguale per tutti. La protesi si valuta quando il quadro clinico e quello radiografico raccontano la stessa storia. In genere si prendono in considerazione tre elementi:

• il dolore limita il cammino, il sonno o le attività di tutti i giorni;
• farmaci, fisioterapia, calo di peso e infiltrazioni non danno più un beneficio sufficiente;
• le radiografie confermano un’artrosi avanzata.

Radiografie molto compromesse in una persona che cammina bene non bastano a giustificare un intervento. Non vale nemmeno il ragionamento opposto: in un ginocchio molto dolente, ma con un grado lieve di consumo, non è bene procedere all’intervento.

Operare quando il dolore è ancora gestibile non ha senso, e nessuno dovrebbe sentirsi spinto. Ma anche aspettare a oltranza ha delle conseguenze, e conviene conoscerle prima di decidere.

Un paziente che abbia raggiunto un’artrosi consistente e un’età avanzata deve mettere in conto che in futuro il dolore peggiorerà, ma le condizioni cliniche potrebbero non consentire più l’intervento. Mi capita di visitare pazienti molto anziani, non più operabili, con un dolore tale da limitarne l’autonomia: spesso raccontano di aver rifiutato l’intervento qualche anno addietro. In quelle condizioni le cure conservative non sono più efficaci e l’ortopedico si trova senza più alternative.

La decisione resta del paziente. Il mio compito è mettere sul tavolo entrambi i lati: cosa si guadagna aspettando e cosa si perde, così che la scelta sia informata e non solo rimandata.

L’intervento si esegue in sala operatoria, di norma con anestesia spinale. Il chirurgo accede all’articolazione, prepara le superfici ossee, verifica l’equilibrio dei legamenti in tutto l’arco del movimento e impianta le componenti definitive. Se indicato è possibile eseguire l’intervento anche con tecnica robotizzata.

Le settimane precedenti contano quanto la giornata in sala. Oltre agli esami preoperatori, servono per allenare il quadricipite, mantenere il movimento e, dove possibile, ridurre il peso corporeo: sono tre cose che accorciano concretamente le prime fasi del recupero.

Conviene anche preparare la casa: percorsi liberi fra letto, bagno e cucina, tappeti tolti, stampelle già pronte, un rialzo per il water se i servizi sono bassi. Chi assume anticoagulanti o ha il diabete ne parla in visita, non il giorno del ricovero.

I dati raccolti sui grandi registri sono incoraggianti. Un’analisi pubblicata su The Lancet nel 2019 ha stimato che circa otto protesi totali di ginocchio su dieci sono ancora in funzione a venticinque anni dall’impianto.

Sono medie di gruppi, non previsioni sul singolo ginocchio. La durata dipende da diversi fattori, fra cui il design protesico, il corretto posizionamento delle componenti, l’insorgenza di complicanze e soprattutto il peso corporeo del paziente. La variabilità fra una persona e l’altra resta ampia.

Il giorno stesso dell’intervento il paziente si alza dal letto e compie alcuni passi assistito dal fisioterapista. Nei giorni successivi si punta a raggiungere l’autonomia negli spostamenti, nell’igiene personale e nel fare le scale. Le stampelle accompagnano di solito le prime 4-6 settimane, con tempi che variano da persona a persona.

Nei primi tre mesi si recupera la parte più visibile della funzione: estensione completa, flessione utile, scale, capacità di stare in piedi a lungo. Gonfiore e rigidità si riducono gradualmente e il ginocchio continua a cambiare fino a circa un anno.

Il recupero non è una linea che sale in modo continuo. Ci sono settimane in cui sembra fermo e altre in cui migliora di colpo, spesso in rapporto al carico di lavoro fisioterapico e alla stanchezza. Saperlo in anticipo evita di interpretare una fase di stallo come un fallimento.

Il ritorno al lavoro non ha una data uguale per tutti. Un’attività d’ufficio, con la possibilità di alzarsi spesso e tenere la gamba distesa, si riprende in genere ben prima di un lavoro che richiede molte ore in piedi, scale o sollevamento di pesi. Il certificato di malattia viene rilasciato dal medico di reparto alla dimissione.

Per le attività di tutti i giorni il riferimento è di 6-8 settimane dopo una protesi totale e di 4-6 settimane dopo una protesi monocompartimentale. La differenza dipende anche da chi affronta i due interventi: chi riceve una protesi totale è spesso una persona anziana, per cui camminare senza stampelle e fare la spesa sono già un’attività consistente, mentre chi riceve una protesi parziale è mediamente più giovane e per ritorno alle attività intende il lavoro, se non lo sport.

Per lo sport vale la stessa logica. Camminata, bicicletta, nuoto e golf sono attività compatibili con una protesi e rientrano gradualmente.

Si torna a guidare quando il controllo della gamba è sicuro, non si usano più le stampelle e non si assumono farmaci che riducono i riflessi: in media circa 5 settimane dall’intervento. Il limite non è dato dall’impianto, ma da quanto il paziente tollera il dolore e controlla la gamba: la variabilità va dalle 3 alle 6 settimane.

L’errore che vedo più spesso è misurarsi sul racconto di un conoscente operato l’anno prima. Punto di partenza, età, peso, altre malattie e tipo di artrosi cambiano completamente i tempi: due recuperi diversi non sono un recupero riuscito e uno sbagliato.

Il secondo errore è fermare la fisioterapia appena il dolore si attenua. Il dolore che passa è un segnale parziale: finché forza e controllo non sono tornati, il ginocchio non è pronto per attività impegnative.

Il terzo è il silenzio. Febbre, arrossamento, secrezione dalla ferita, un polpaccio gonfio e dolente o un dolore che aumenta invece di calare vanno segnalati subito, non al controllo già fissato fra tre settimane.

Le complicanze più importanti sono l’infezione, la trombosi venosa profonda, la rigidità articolare e il dolore persistente. Sono eventi poco frequenti, ma vanno conosciuti prima di firmare un consenso.

La prevenzione si costruisce su più fronti: setting rigoroso della sala operatoria, profilassi antibiotica e antitrombotica, mobilizzazione precoce già dal giorno stesso, controllo del dolore, medicazioni programmate e controlli a distanza. Una parte del lavoro spetta al paziente, che deve riferire tempestivamente i segnali sospetti.

Alla prima visita chiedo la stessa cosa: che cosa non riesci più a fare. È una domanda più utile di qualsiasi scala del dolore, perché mette a fuoco l’obiettivo reale della persona, che può essere tornare al lavoro, riprendere una camminata o dormire una notte intera.

Poi spiego cosa una protesi può dare e cosa no, con parole semplici e senza toni promozionali. Un paziente che conosce i limiti dell’intervento affronta la riabilitazione con più pazienza, perché riconosce i progressi mentre avvengono.

Dopo l’intervento fisso controlli programmati e resto un riferimento anche a distanza di mesi. Il momento più delicato non è la dimissione, ma la fase in cui l’entusiasmo cala e gli esercizi diventano ripetitivi: è lì che un confronto fa la differenza.

Gli interventi si svolgono presso l’Ospedale Privato Accreditato Villa Regina di Bologna.

Le visite si fanno negli ambulatori di Bologna, San Lazzaro di Savena, San Giorgio di Piano, Vignola, Imola, Pesaro e Trapani, così da poter scegliere la sede più comoda sia per la valutazione iniziale sia per i controlli successivi. A Trapani e a San Giorgio di Piano si svolgono soltanto visite.

L’intervento può essere eseguito in convenzione con il Servizio Sanitario Nazionale, oppure in libera professione per assicurati e non. Il costo dipende dalla struttura, dal regime di ricovero e dal tipo di protesi. Le informazioni precise vengono date dopo la prima visita, quando il quadro è definito.