Protesi di ginocchio robotica

Una protesi di ginocchio sostituisce le superfici consumate dell’articolazione con componenti in metallo e in polietilene. Non si toglie il ginocchio: si rimuovono pochi millimetri di osso e cartilagine rovinata e si conservano i muscoli e i legamenti principali.

Nella tecnica tradizionale i tagli ossei si eseguono con guide meccaniche e con l’esperienza del chirurgo. Nella tecnica robotica ogni taglio è pianificato prima dell’intervento sulla base dell’anatomia specifica del paziente, grazie a una TAC di pianificazione, e il braccio robotico serve a rispettarlo.

Il sistema MAKO, che il Dott. Drago utilizza sia per le protesi totali sia per quelle parziali, crea confini virtuali durante l’intervento: la lama lavora solo dentro la zona prevista e si arresta automaticamente se si allontana di mezzo millimetro, o di mezzo grado, dal progetto.

L’utilizzo del robot non allunga in modo significativo l’intervento: i tempi di chirurgia restano quelli della tecnica tradizionale, intorno ai 75 minuti, e il ricovero non cambia.

Il percorso comincia lontano dalla sala operatoria. Nei giorni precedenti all’intervento si esegue una TAC del ginocchio secondo un protocollo dedicato: non è l’esame che serve a decidere se operare, ma quello che serve a costruire il progetto dell’intervento.

L’esame viene organizzato dalla struttura che esegue l’intervento, che comunica al paziente in anticipo dove e quando si svolge.

Le immagini della TAC vengono poi inviate in forma anonima, per proteggere la privacy del paziente, alla sede Stryker negli Stati Uniti. Qui vengono elaborate e preparate per essere caricate sul robot presente in sala operatoria, che ricostruisce l’articolazione in tre dimensioni. Su quel modello il chirurgo sceglie la misura delle componenti, la loro posizione, la profondità dei tagli e l’allineamento complessivo della gamba, tenendo conto della forma reale dell’osso e non di una media.

Il giorno dell’intervento il sistema confronta il ginocchio reale con il modello costruito sulla TAC. È un passaggio importante, perché nessun modello descrive perfettamente ciò che si trova una volta aperta l’articolazione.

Il chirurgo muove la gamba in tutto l’arco del movimento, dall’estensione completa alla flessione, e verifica la tensione dei legamenti nelle diverse posizioni. Se qualcosa non corrisponde a quanto previsto, il progetto si corregge di pochi millimetri o di pochi gradi, prima di tagliare.

A questo punto il robot conosce anche il livello di tensione di ciascun legamento. Questo aspetto è fondamentale, perché la tensione legamentosa non è misurabile con gli esami pre-operatori e quindi non può essere prevista nella pianificazione fatta nei giorni precedenti. L’impianto protesico dovrà però lavorare proprio con quei legamenti che, a questo punto, non rappresentano più un’incognita: il robot è in grado di simulare la tensione legamentosa che avrà l’impianto prima di effettuare i tagli e consente quindi al chirurgo di fare le eventuali correzioni per ottimizzare la stabilità in tutto l’arco di movimento.

Solo a quel punto si eseguono i tagli, con il braccio robotico che limita il campo di lavoro della lama. Le componenti definitive si impiantano dopo un’ultima prova di stabilità e di movimento.

La protesi, robotica o tradizionale, si prende in considerazione quando l’artrosi provoca dolore e limitazioni che non migliorano più con farmaci, fisioterapia, controllo del peso e infiltrazioni. La tecnica robotica non allarga le indicazioni: cambia il modo di pianificare ed eseguire l’intervento.

Non esiste un’età giusta in assoluto. Contano quanto il ginocchio limita la vita quotidiana, cosa mostrano le radiografie sotto carico e le condizioni generali della persona.

Non fare nulla è una scelta legittima, ma ha un costo se si prolunga troppo. Un ginocchio che si irrigidisce, si deforma o smette di essere caricato porta a un’inevitabile compromissione della qualità di vita.

I lavori pubblicati sulla chirurgia robotica del ginocchio documentano una maggiore corrispondenza fra il progetto e la posizione finale delle componenti e non dimostrano nessun aumento delle complicanze durante e dopo l’intervento. Questo ci consente di affermare che è una procedura sicura.

È altrettanto corretto dire cosa non sappiamo ancora. I dati a lungo termine delle protesi impiantate con tecnica robotica sono in raccolta, perché la tecnologia è relativamente recente e questo tipo di risultato si misura in decenni: non sappiamo quindi ancora se l’aumento della precisione si traduca in un reale miglioramento dei risultati.

La precisione è un mezzo, non una garanzia. Il risultato finale dipende dall’indicazione corretta, dall’esperienza di chi opera, dalla riabilitazione e dalle condizioni di partenza del ginocchio: nessuna tecnologia sostituisce questi elementi.

Oltre agli esami preoperatori standard e alla TAC dedicata, il periodo che precede l’intervento serve a mettere il ginocchio nelle condizioni migliori. Arrivare con un quadricipite allenato e un movimento conservato rende le prime settimane dopo l’intervento molto più semplici.

Conviene anche preparare la casa: togliere i tappeti che scivolano, liberare i percorsi fra letto, bagno e cucina, procurarsi le stampelle e valutare un rialzo per il water se i servizi sono bassi. Sono dettagli banali che diventano importanti nei primi giorni.

Chi fuma, chi ha il diabete, chi assume farmaci o anticoagulanti e chi ha allergie ne parla in visita: sono situazioni che si gestiscono con indicazioni precise prima del ricovero, non il giorno stesso dell’intervento.

Nei casi in cui le condizioni cliniche lo consentono il paziente si alza e cammina con le stampelle già il giorno stesso, seguito da un fisioterapista. Nelle settimane successive si arriverà a togliere le stampelle e a camminare liberamente, con tempi che variano da persona a persona.

La fisioterapia comincia in ospedale e prosegue a domicilio o nello studio del fisioterapista, con almeno tre incontri a settimana nel primo mese. Il ricovero in una struttura riabilitativa è una strada che preferisco evitare: quando le condizioni familiari lo consentono, il percorso che preferisco è il rientro a casa. Nei primi tre mesi il recupero riguarda la parte più visibile della funzione: estensione completa, flessione utile, capacità di salire e scendere le scale.

Il miglioramento però non si ferma lì. Gonfiore e rigidità si riducono gradualmente e il ginocchio continua a cambiare fino a circa un anno dall’intervento. Chi si aspetta un risultato definitivo a sei settimane rischia di scoraggiarsi proprio nel momento in cui il lavoro sta dando frutti.

Il ritorno al lavoro non ha una data uguale per tutti. Un’attività d’ufficio, con la possibilità di alzarsi spesso e di tenere la gamba distesa, si riprende in genere molto prima di un lavoro che richiede di stare in piedi per ore, salire scale o sollevare pesi. Il certificato di malattia viene rilasciato dal medico di reparto alla dimissione.

Per le attività di tutti i giorni il riferimento è di 6-8 settimane dopo una protesi totale e di 4-6 settimane dopo una protesi monocompartimentale. La differenza dipende anche da chi affronta i due interventi: chi riceve una protesi totale è spesso una persona anziana, per cui camminare senza stampelle e fare la spesa sono già un’attività consistente, mentre chi riceve una protesi parziale è mediamente più giovane e per ritorno alle attività intende il lavoro, se non lo sport.

Progressivamente si riprende anche l’attività sportiva a basso impatto: camminata, cyclette, nuoto e ginnastica. Le attività con torsioni, salti e contrasti vanno evitate, perché sollecitano l’impianto in modo diverso e rischiano di accorciarne la durata.

L’errore più frequente che vedo è la fretta: riprendere il carico pieno perché il dolore è passato, prima che forza e controllo siano tornati. Il dolore che si attenua è un segnale parziale, non un permesso.

Come ogni intervento chirurgico, anche la protesi robotica comporta dei rischi: infezione, trombosi venosa profonda, rigidità del ginocchio, dolore persistente, problemi di guarigione della ferita. Sono complicanze non frequenti, ma vanno conosciute prima di decidere.

La prevenzione si costruisce su più fronti: profilassi antibiotica e antitrombotica, mobilizzazione precoce, controllo del dolore, medicazioni programmate e controlli a distanza. Una parte del lavoro spetta al paziente, che deve segnalare subito febbre, arrossamento, secrezione dalla ferita o un dolore che aumenta invece di ridursi.

Alla prima visita guardo il ginocchio, non solo le immagini. Voglio sapere cosa la persona non riesce più a fare, da quanto tempo, cosa ha già provato e cosa si aspetta dall’intervento. Se le aspettative sono molto distanti da ciò che una protesi può dare, ne parliamo prima, non dopo.

Trovo che un paziente adeguatamente informato sulle procedure e con aspettative reali affronti la riabilitazione con maggiore preparazione e determinazione.

Dopo l’intervento fisso controlli programmati a 20 giorni, 40 giorni, 3 mesi e 8 mesi dall’intervento; più avanti basta una radiografia di controllo ogni 3 anni. Resto un riferimento anche a distanza di mesi. Il momento più delicato non è la dimissione, ma la settimana in cui l’entusiasmo iniziale cala e il lavoro di fisioterapia diventa ripetitivo: è lì che serve un confronto.

Gli interventi si svolgono presso l’Ospedale Privato Accreditato Villa Regina di Bologna, l’unica struttura in cui, al momento, è disponibile il robot MAKO.

Le visite si fanno negli ambulatori di Bologna, San Lazzaro di Savena, San Giorgio di Piano, Vignola, Imola, Pesaro e Trapani, così da poter scegliere la sede più comoda sia per la valutazione iniziale sia per i controlli successivi. A Trapani e a San Giorgio di Piano si svolgono soltanto visite.

L’intervento può essere eseguito in convenzione con il Servizio Sanitario Nazionale, oppure in libera professione per assicurati e non. Il costo dipende dalla struttura, dal regime di ricovero e dal tipo di protesi. Le informazioni precise vengono date dopo la prima visita, quando il quadro è definito.

«Protesi di ultima generazione» è il modo in cui molti pazienti chiamano quello che in sala operatoria chiamiamo chirurgia protesica assistita dal robot. Non è un impianto diverso nel materiale: i componenti sono gli stessi, collaudati da anni e con un comportamento noto nel tempo. Quello che cambia è il modo in cui vengono posizionati.

Con la pianificazione sulla TAC e il controllo del braccio robotico l’impianto si adatta all’asse del singolo ginocchio invece di seguire una misura standard, e il margine di errore nel taglio dell’osso si riduce ai millimetri. Per il paziente questo si traduce in un ginocchio che "torna" più simile al suo, non in una protesi che dura il doppio: su questo preferisco essere chiaro, perché le promesse che non si possono mantenere fanno male al rapporto di fiducia.

A Bologna eseguo questi interventi all’Ospedale Privato Accreditato Villa Regina con il sistema MAKO. Se vuoi capire se il tuo ginocchio rientra fra i casi adatti, lo si valuta in visita guardando le radiografie in carico e l’asse della gamba.