Il menisco si rigenera?

Il menisco guarisce poco perché riceve poco sangue

Capita spesso che un paziente, dopo aver letto il referto della risonanza, mi chieda: «Non si può aspettare che si rimargini da solo, come una ferita sulla pelle?». La domanda è sensata e la risposta spiega molte delle scelte che faccio in ambulatorio.

Ogni tessuto guarisce grazie al sangue, che porta cellule, nutrienti e segnali che avviano la riparazione. Il menisco adulto, però, riceve poco sangue e di conseguenza poche cellule riparative: i vasi arrivano solo nella porzione periferica, quella attaccata alla capsula articolare. Uno studio classico di Arnoczky e Warren del 1982 ha mostrato che l’irrorazione arriva a una fascia stimata tra il dieci e il venticinque per cento della larghezza del menisco.

Il resto vive dei nutrienti del liquido articolare, che arrivano molto più lentamente. Da questa caratteristica dipendono quasi tutte le scelte della chirurgia del menisco: dove si può riparare e dove no.

Zona rossa, rosso-bianca e bianca: tre destini diversi

Per orientarsi, i chirurghi dividono il menisco in tre fasce in base all’irrorazione. È una semplificazione, ma è la mappa che guida la decisione tra riparare e rimuovere.

Una rottura verticale in zona rossa, in un paziente giovane, è la candidata ideale alla riparazione. Una lesione frastagliata in zona bianca, in un menisco già consumato, difficilmente guarirà anche se ricucita: è il motivo per cui in quei casi si sceglie di rimuovere il minimo indispensabile. Quando le condizioni del tessuto e il tipo di lesione indicano un alto rischio che il menisco non guarisca, si preferisce rimuovere la parte danneggiata invece di tentare una sutura destinata a non tenere.

Guarigione anatomica e guarigione clinica non coincidono

Quando parliamo di guarire, in realtà stiamo parlando di due cose diverse. La guarigione anatomica è il tessuto che si ricompone e torna continuo. La guarigione clinica è un ginocchio che non fa più male, non si gonfia e funziona nella vita quotidiana.

Nel menisco la prima è rara, la seconda è un obiettivo realistico per moltissime persone. Molti convivono per anni con una piccola lesione senza saperlo, perché i muscoli forti e un’articolazione poco infiammata compensano bene.

È la ragione per cui, soprattutto nelle lesioni degenerative, il percorso parte quasi sempre da esercizio e gestione del carico: molti ginocchi migliorano senza intervento.

Alcune lesioni si stabilizzano da sole

Non tutte le rotture hanno bisogno di essere riparate per smettere di dare problemi. Le piccole lesioni stabili della fascia periferica, soprattutto quelle che si accompagnano a una rottura del legamento crociato anteriore, possono cicatrizzare spontaneamente o restare ferme senza dare sintomi.

Anche molte lesioni degenerative, pur non richiudendosi, smettono di fare male: l’infiammazione si spegne, il muscolo torna a proteggere l’articolazione e il ginocchio esce dalla fase acuta.

Quello che invece non si stabilizza quasi mai è un frammento mobile, che si sposta e si incastra. È il caso delle lesioni a manico di secchio, dove aspettare significa danneggiare la cartilagine a ogni blocco.

Il tessuto rimosso non ricresce

Su questo punto sono netto, perché le aspettative sbagliate rendono difficile interpretare il recupero. La porzione di menisco asportata durante una meniscectomia non si rigenera.

Talvolta, sul bordo residuo, si forma un sottile tessuto cicatriziale che regolarizza il profilo, ma non ha le proprietà meccaniche del menisco originale e non ne svolge la funzione di ammortizzatore.

Per questo la meniscectomia si esegue in modo parziale, togliendo solo ciò che è instabile, e per questo nei pazienti giovani con lesioni traumatiche cerco di riparare ogni volta che le condizioni lo permettono: è il cuore della differenza tra sutura del menisco e meniscectomia.

Gli scaffold e il trapianto sono per casi selezionati

Esistono tecniche che provano a sostituire ciò che manca, ma hanno indicazioni precise e non sono soluzioni per tutti.

Gli scaffold sono impianti porosi, in collagene o materiale sintetico, che vengono fissati al posto della porzione mancante e fanno da impalcatura alla crescita di nuovo tessuto. Si usano in pazienti selezionati, con perdita parziale di menisco, ginocchio stabile e ben allineato e cartilagine ancora in buone condizioni.

Il trapianto di menisco da donatore si valuta in alcuni pazienti giovani a cui è stata asportata gran parte del menisco e che hanno dolore persistente nel compartimento interessato. Entrambe le procedure richiedono una selezione accurata e una riabilitazione lunga, e non vanno presentate come un modo semplice per «rifare» il menisco.

Le terapie rigenerative promettono più di quanto dimostrano

Infiltrazioni con fattori di crescita, plasma ricco di piastrine o preparati cellulari vengono spesso presentate come rigenerative. È un campo di ricerca interessante, ma le prove di una vera ricostruzione del tessuto meniscale sono ancora limitate.

Questo non significa che non abbiano alcun ruolo: in alcune situazioni possono ridurre i sintomi e aiutare a recuperare la funzione, e sono oggetto di studi anche come supporto biologico alle suture.

Quello che non vanno considerate è una cura che ricrea il menisco. Quando un paziente mi porta una proposta di questo tipo, ne parliamo guardando ciò che è documentato, il costo e le alternative disponibili nel suo caso specifico.

Il menisco si protegge con muscoli, peso e tempismo

Se non possiamo farlo ricrescere, possiamo ridurre il carico che lo sollecita. Tre fattori contano più degli altri: la forza dei muscoli della coscia, che assorbono parte delle forze a ogni passo; il peso corporeo, perché ogni chilo in meno riduce il carico su tutta l’articolazione; e la tecnica nei gesti sportivi, in particolare nelle rotazioni e negli atterraggi.

Il terzo fattore è il tempismo. Nelle lesioni traumatiche riparabili, intervenire in tempi ragionevoli aumenta le probabilità che la sutura tenga, perché i margini sono ancora netti e il tessuto non si è deteriorato con i blocchi ripetuti.

Un ginocchio che dopo una distorsione continua a dare scatti, cedimenti o gonfiore merita quindi una visita senza lasciar passare troppi mesi.

Come valuto la riparabilità, in visita e in sala

In ambulatorio parto dalla storia: com’è successo, quanti anni ha il paziente, quali gesti riaccendono il dolore, se il ginocchio si è mai bloccato. Poi esamino l’articolazione e guardo le immagini insieme alla persona, indicando dove si trova la lesione e perché quella sede conta.

La risonanza dà molte informazioni, ma la riparabilità si conferma solo in artroscopia: con una sonda verifico la stabilità del frammento e la consistenza del tessuto, e a quel punto la decisione diventa certa.

Quando la riparazione è possibile, spiego che il recupero sarà più lungo e protetto, perché stiamo dando tempo a un tessuto che guarisce lentamente. È un patto che conviene stringere prima dell’intervento, non dopo.