Osteotomia o protesi: come si sceglie

Sono due interventi con filosofie opposte, non due versioni dello stesso

È una delle decisioni su cui passo più tempo a parlare con i pazienti. Non perché sia complicata da spiegare, ma perché la risposta dipende molto da ciò che quella persona si aspetta dai prossimi dieci o vent’anni.

La differenza di fondo è chiara. L’osteotomia riporta il ginocchio a una distribuzione naturale del carico: non toglie cartilagine, menischi o legamenti, ma cambia il modo in cui il peso attraversa l’articolazione. La protesi sostituisce le superfici consumate con componenti artificiali.

L’osteotomia del ginocchio corregge l’asse della gamba, la protesi sostituisce le superfici consumate: sono due risposte diverse allo stesso dolore. Qui metto le due strade una accanto all’altra, con pregi e limiti di ciascuna, così da rendere più semplice la conversazione che poi si fa in visita.

Le differenze principali si vedono meglio affiancate

Riassumere in tabella aiuta a orientarsi, tenendo presente che ogni riga andrebbe pesata sul singolo ginocchio.

Nessuna delle due colonne è migliore dell’altra in generale: sono strumenti pensati per momenti diversi della vita di un ginocchio. Chi legge una tabella del genere cercando il vincitore, di solito, sta facendo la domanda sbagliata.

L’età da sola non decide, decide l’insieme dei fattori

Il primo elemento che i pazienti citano è spesso l’età. È un criterio utile, ma da solo dice poco: conta di più il quadro complessivo.

Una persona di cinquantacinque anni che lavora in cantiere, gioca ancora a calcetto e ha artrosi limitata al compartimento interno è un candidato diverso da un coetaneo sedentario con artrosi diffusa e dolore anche dietro la rotula.

Nel primo caso l’osteotomia permette di guadagnare anni con il proprio ginocchio, rimandando una protesi che altrimenti arriverebbe presto e con la prospettiva di una revisione futura. Nel secondo, la protesi offre un sollievo più prevedibile e coerente con le attività che quella persona desidera fare. L’età, insomma, entra nel ragionamento ma non lo conclude.

L’estensione dell’artrosi è il discrimine più importante

Se dovessi indicare un solo criterio, sceglierei questo. L’osteotomia funziona quando l’artrosi è concentrata in un compartimento e il resto dell’articolazione è conservato.

Spostare il carico, infatti, ha senso solo se c’è una zona sana pronta ad accoglierlo. Quando la cartilagine è consumata su più lati, o quando il dolore principale nasce dall’articolazione tra rotula e femore, la correzione dell’asse non risolve.

In quei casi entra in gioco la protesi. La monocompartimentale sostituisce solo la parte consumata, di solito quella interna, ed è un’opzione interessante in chi ha artrosi limitata ma troppo avanzata per un’osteotomia, o con un asse quasi normale. La totale sostituisce tutte le superfici articolari ed è la scelta quando l’artrosi è diffusa.

I due recuperi sono diversi: uno più lento all’inizio, l’altro più limitato dopo

Dopo l’osteotomia l’osso deve guarire nella nuova posizione: nelle prime 4 settimane il carico non è consentito e si cammina con due stampelle, poi riprende in modo progressivo. Il ritorno completo alle attività richiede alcuni mesi, con fisioterapia almeno 3 volte a settimana nel primo mese e controlli a 20 giorni, 40 giorni, 3 mesi e 8 mesi.

Dopo una protesi, invece, il carico è in genere consentito fin da subito e il sollievo dal dolore arriva prima. Il percorso iniziale è quindi più rapido, e per molti pazienti questo pesa nella decisione.

La differenza si inverte guardando più avanti. Il ginocchio riallineato, una volta guarito, conserva le proprie strutture e tollera anche attività impegnative; il ginocchio protesizzato funziona bene ma entro limiti più definiti. Il confronto va fatto sui dieci anni, non sulle dieci settimane, e questo è uno dei motivi per cui l’età e i progetti di vita pesano tanto nella scelta.

Le attività consentite dopo non sono le stesse

Una revisione sistematica pubblicata da Hoorntje e colleghi su Sports Medicine nel 2017 ha riportato che la grande maggioranza dei pazienti torna a un’attività sportiva e al lavoro dopo le osteotomie intorno al ginocchio.

Dopo una protesi le attività consigliate sono più moderate: camminata, bicicletta, nuoto, golf e, per chi già lo praticava, sci su piste facili. Gli sport con impatti ripetuti e contrasti vengono generalmente sconsigliati, per non accelerare l’usura delle componenti.

Non è una questione di divieti formali, ma di buon senso meccanico: un impianto artificiale ha una vita utile, e sollecitarlo con carichi elevati la accorcia. Chi non vuole rinunciare a questo tipo di attività trova nell’osteotomia una risposta più coerente con le proprie abitudini.

L’osteotomia non chiude la porta alla protesi

È un punto che rassicura molti pazienti. Se negli anni l’artrosi progredisce, si può comunque impiantare una protesi in un ginocchio già operato di osteotomia.

L’intervento può essere tecnicamente un po’ più impegnativo, per la presenza della placca o per la forma modificata della tibia, ma è una strada ben conosciuta. In alcuni casi la placca si rimuove prima, in altri durante lo stesso intervento.

Per un paziente di cinquant’anni, rimandare la protesi di dieci o quindici anni significa spesso arrivarci in un’età in cui la probabilità di doverla revisionare nel corso della vita è più bassa: tutto dipende da quanto dura il risultato di un’osteotomia.

Anche non operare è una scelta, ma ha una scadenza

Né l’osteotomia né la protesi sono interventi urgenti. Si propongono quando dolore e limitazioni pesano davvero sulla qualità della vita, e finché i sintomi sono gestibili si può proseguire con fisioterapia, esercizio, controllo del peso e terapie per il dolore.

C’è però un aspetto da considerare. L’osteotomia funziona meglio quando l’artrosi non è ancora avanzata: aspettare troppo può far perdere la finestra in cui è indicata, lasciando come unica opzione la protesi.

Per questo, in chi è un buon candidato, propongo controlli periodici con radiografie invece di rimandare a tempo indeterminato: i candidati all’osteotomia tibiale hanno una finestra di tempo in cui l’intervento rende di più.

Aspettare, quindi, è legittimo, purché sia una decisione presa con consapevolezza e non un rinvio continuo dovuto al timore della sala operatoria.

Come arrivo alla decisione insieme al paziente

In visita metto insieme gli esami, soprattutto la radiografia degli arti inferiori sotto carico, con una conversazione aperta sulle aspettative. Faccio domande molto pratiche: cosa vorresti tornare a fare, quanto tempo puoi dedicare al recupero, come vivi il dolore oggi.

Due persone con radiografie simili possono arrivare a scelte diverse. Un cinquantenne che vuole continuare a giocare a calcetto e un coetaneo che desidera soprattutto camminare senza dolore hanno priorità differenti, ed è giusto che l’indicazione ne tenga conto.

Gli interventi si svolgono presso l’Ospedale Privato Accreditato Villa Regina di Bologna e possono essere eseguiti in convenzione con il Servizio Sanitario Nazionale, oppure in libera professione per assicurati e non. Sui costi e sul regime di ricovero do informazioni precise dopo la prima visita, quando il percorso è definito.

Quando la decisione resta in bilico, propongo di rivederci a distanza di qualche settimana. Una scelta di questo tipo merita il tempo di essere discussa anche in famiglia.