A chi è indicata l’osteotomia tibiale

Nell’osteotomia la selezione del paziente conta più della tecnica

Di osteotomia si parla spesso come di una procedura chirurgica, e si discute di cunei, placche e gradi di correzione. Nella pratica, però, il fattore che decide il risultato è un altro: scegliere la persona giusta.

Un’osteotomia eseguita su un ginocchio adatto può dare molti anni di benessere. La stessa operazione, fatta su un ginocchio con artrosi diffusa, delude anche quando è tecnicamente perfetta.

L’osteotomia del ginocchio dà i suoi risultati migliori in un gruppo di pazienti piuttosto preciso. Qui provo a spiegare, in modo concreto, come capisco se una persona è un buon candidato e quali elementi mi fanno invece cambiare strada.

Il punto di partenza è questo: l’osteotomia funziona quando l’asse della gamba è deviato e c’è una parte di ginocchio ancora sana pronta a ricevere il carico che si vuole spostare.

Il dolore concentrato da un lato solo è il primo indizio

Il racconto tipico è abbastanza riconoscibile. Il paziente indica con un dito la parte interna del ginocchio, non il ginocchio nel suo insieme. Il dolore compare camminando a lungo, dopo una giornata in piedi o al termine di una partita.

All’inizio passa con il riposo, poi arriva prima e resta più a lungo. Spesso c’è una storia di vecchio intervento al menisco interno, magari di molti anni prima: togliere una parte del menisco riduce l’ammortizzazione proprio dove il carico è maggiore.

Un altro indizio frequente è familiare: gambe arcuate presenti anche nei genitori, con lo stesso tipo di problema comparso intorno ai cinquant’anni. Nessuno di questi elementi basta da solo, ma insieme orientano la valutazione.

Il profilo del candidato ideale è abbastanza definito

Quando metto insieme gli elementi che rendono un’osteotomia sensata, ottengo un quadro piuttosto preciso. Non tutte le caselle devono essere piene, ma più ce ne sono, meglio è.

L’età, in questo elenco, è il criterio più elastico: conta molto di più la qualità dell’osso e il livello di attività della data di nascita. Chi ha invece le gambe valghe, o a X, con consumo del compartimento esterno può avere un’indicazione analoga: in quel caso però la correzione si esegue più spesso sul femore, poco sopra il ginocchio.

Il ginocchio deve muoversi bene e avere legamenti affidabili

Oltre al profilo della persona, guardo come funziona l’articolazione. In genere il ginocchio dovrebbe piegarsi oltre i novanta o cento gradi e distendersi quasi completamente, senza blocchi importanti.

I legamenti devono essere stabili, oppure trattabili nello stesso intervento. Un ginocchio instabile e disallineato sovraccarica il compartimento interno due volte, e in questi casi l’asse va corretto insieme al problema legamentoso.

Conta anche il compartimento che riceverà il carico dopo la correzione: se anche quello è consumato, il beneficio si riduce parecchio. È il motivo per cui una risonanza, oltre alle radiografie, spesso chiarisce la situazione meglio di qualunque ragionamento teorico.

Anche l’articolazione tra rotula e femore merita un’occhiata: se il dolore principale viene da lì, correggere l’asse della tibia difficilmente risolve il problema.

La radiografia sotto carico è l’esame che decide davvero

Molti pazienti arrivano con radiografie del solo ginocchio, fatte da sdraiati. Sono utili per vedere lo spazio articolare, ma non dicono nulla sull’asse della gamba.

L’esame indispensabile è la radiografia degli arti inferiori interi, eseguita in piedi. Solo così si vede il percorso reale del carico dall’anca alla caviglia e si può calcolare di quanti gradi correggere.

A questa si aggiungono proiezioni specifiche del ginocchio e, quando serve, la risonanza per valutare cartilagine, menischi e osso sotto la cartilagine. L’insieme di questi esami, letto insieme alla visita, dice se l’osteotomia è la strada giusta oppure no.

Quando un paziente arriva senza radiografia sotto carico, la richiedo prima di dare qualunque indicazione: è un esame semplice e rapido, che in molti casi cambia la conclusione.

Ci sono situazioni in cui preferisco non proporla

Essere onesti sulle controindicazioni è parte del lavoro. Ci sono condizioni in cui i risultati attesi sono meno favorevoli e vale la pena dirlo subito.

• Artrosi estesa a più compartimenti del ginocchio.
• Artrosi importante dietro la rotula, con dolore su scale e nell’alzarsi dalla sedia.
• Ginocchio molto rigido, con perdita marcata di flessione o estensione.
• Malattie infiammatorie delle articolazioni, come l’artrite reumatoide.
• Deformità molto lievi, in cui la correzione cambierebbe poco il carico.

Altri fattori non escludono l’intervento ma vanno discussi: il fumo rallenta la guarigione dell’osso, il sovrappeso aumenta il carico sulla correzione, l’osteoporosi rende la fissazione meno solida. Sono elementi su cui, in parte, si può lavorare nei mesi che precedono l’intervento, arrivando in sala in condizioni migliori.

Prima dell’intervento si prova la strada conservativa

L’osteotomia non è un intervento urgente e non si propone a chi non ha sintomi. Prima di parlarne verifico che cosa è già stato fatto e con quali risultati.

Un programma di rinforzo muscolare ben impostato, la riduzione del peso quando è eccessivo, la modifica delle attività più gravose e, in casi selezionati, le infiltrazioni possono ridurre i sintomi anche per lunghi periodi. Esistono inoltre tutori che scaricano il compartimento interno, utili in alcune persone.

L’intervento entra in gioco quando queste misure non bastano più e il dolore limita lavoro, sport o vita quotidiana. Farlo «per prevenzione» in un ginocchio senza sintomi non ha senso.

C’è però un equilibrio da trovare: aspettare troppo può far progredire l’artrosi oltre la finestra in cui l’osteotomia è indicata. Per questo, in chi è un buon candidato, propongo controlli periodici invece di rimandare all’infinito.

A volte l’osteotomia si somma ad altri interventi sul ginocchio

Non è raro che il riallineamento serva a proteggere un’altra procedura. L’esempio più frequente è la combinazione con la ricostruzione del crociato anteriore in ginocchi instabili e disallineati.

Un asse alterato, infatti, sovraccarica il legamento ricostruito e ne aumenta il rischio di fallimento. Correggerlo migliora le probabilità che l’intervento sui legamenti duri nel tempo.

Lo stesso vale per la riparazione della cartilagine o il trapianto di menisco: in un ginocchio che scarica tutto da un lato, questi trattamenti hanno vita breve. In questi casi l’osteotomia diventa il primo passo di un progetto più ampio, che può svolgersi in una sola seduta operatoria oppure in due tempi, a seconda della complessità.

Come arrivo alla decisione insieme al paziente

Alla fine della valutazione metto sul tavolo tre scenari: proseguire con il trattamento conservativo, fare l’osteotomia, oppure orientarsi verso una protesi. Per ciascuno indico vantaggi, limiti e tempi di recupero: nel caso dell’osteotomia un intervento di circa 60 minuti, un ricovero di circa 3 giorni e quattro settimane senza carico sulla gamba operata, con fisioterapia almeno 3 volte a settimana nel primo mese.

Se il profilo è adatto, l’obiettivo dell’osteotomia è chiaro: ridurre il dolore, mantenere le proprie attività e rimandare l’eventuale protesi. Quanto duri quel beneficio dipende poi dall’asse ottenuto e dallo stato della cartilagine.

Se invece il ginocchio non è adatto non significa che non ci siano soluzioni: cambia solo il tipo di intervento, e si ragiona su osteotomia o protesi.

Quello che chiedo, prima di chiudere la visita, è che il paziente sappia ripetere con parole sue perché stiamo scegliendo una strada e non l’altra. Se non ci riesce, significa che devo spiegarmi meglio.