L’artroscopia serve per l’artrosi del ginocchio?

Nell’artrosi la pulizia artroscopica non cambia il decorso

È una delle conversazioni più delicate che ho in ambulatorio. Arriva un paziente con il ginocchio che fa male da mesi, la radiografia mostra l’artrosi e qualcuno gli ha detto che «con una piccola pulizia in artroscopia» starebbe meglio.

Capisco l’attrattiva della proposta: intervento breve, piccoli fori, ritorno a casa in giornata. E capisco anche da dove nasce: per diversi anni l’artroscopia è stata proposta ai pazienti artrosici proprio per tamponare i sintomi e rimandare il momento della protesi. Ma su questo punto le prove scientifiche sono concordi da vent’anni, e ritengo doveroso spiegarle con onestà: l’intervento non solo non serve, ma ha spesso effetti deleteri.

L’artroscopia del ginocchio ha indicazioni precise, e l’artrosi, salvo eccezioni, non rientra tra queste: qui spiego perché.

L’artrosi è un problema di tutta l’articolazione

L’artrosi è un’usura progressiva della cartilagine, il rivestimento liscio che copre le estremità delle ossa. Con gli anni la cartilagine si assottiglia, l’osso sottostante si modifica, compaiono escrescenze ossee e la membrana interna si infiamma a fasi alterne.

È un processo che coinvolge l’intera articolazione: cartilagine, osso, menischi, capsula, muscoli. Non c’è un singolo pezzo rotto da riparare, e questo cambia tutto.

L’artroscopia di pulizia, chiamata tecnicamente lavaggio e debridement, lava l’articolazione e regolarizza le superfici irregolari. Può dare un sollievo temporaneo, ma non ricostruisce la cartilagine e non modifica il carico che l’ha consumata: ecco perché, nel tempo, il dolore tende a tornare.

Vent’anni di studi dicono la stessa cosa

Le prove si sono accumulate in modo coerente, con studi di buona qualità pubblicati sulle riviste più autorevoli.

Il fatto che studi diversi, con metodi diversi, arrivino alle stesse conclusioni rende il quadro particolarmente solido.

Le linee guida hanno recepito queste evidenze

Le raccomandazioni internazionali seguono la stessa direzione. Le linee guida del NICE britannico, aggiornate nel 2022, indicano di non proporre il lavaggio e la pulizia artroscopica come trattamento dell’artrosi, a meno che il ginocchio presenti un vero blocco meccanico.

Questo non significa che al paziente con artrosi non si possa offrire nulla. Significa che l’artroscopia non è lo strumento giusto per quel problema, e che le energie vanno indirizzate verso trattamenti che hanno mostrato di funzionare.

Quando un paziente arriva con una proposta di artroscopia per artrosi, quindi, non mi limito a dire di no: spiego cosa dicono gli studi e passiamo in rassegna le alternative, che sono molte più di quanto si pensi.

Il blocco meccanico è l’eccezione che resta

Esiste una situazione in cui l’artroscopia mantiene un ruolo anche in un ginocchio artrosico: il blocco vero. Un frammento di cartilagine o di osso staccato, un corpo libero, si incastra tra le superfici e impedisce di piegare o distendere la gamba.

In quel caso rimuoverlo risolve l’ostacolo meccanico e restituisce movimento, anche se non cura l’artrosi sottostante e non modifica il dolore che dipende dall’usura.

La parola chiave è «vero». Un ginocchio che fa fatica a piegarsi per dolore e rigidità non è un ginocchio bloccato: la distinzione si fa in visita, ed è decisiva per non proporre un intervento inutile.

Dopo i cinquant’anni la lesione del menisco fa parte dell’usura

Molti pazienti mi portano una risonanza che parla di rottura del menisco e chiedono di essere operati. Quasi tutte le artroscopie che eseguo riguardano effettivamente i menischi, ma proprio per questo la selezione conta: dopo una certa età le lesioni meniscali sono un reperto comune anche in persone senza dolore, perché fanno parte del processo di invecchiamento dell’articolazione, come le rughe sulla pelle.

Gli studi hanno mostrato che, in presenza di artrosi e senza blocchi veri, rimuovere quella porzione di menisco non offre vantaggi rispetto a un buon programma di esercizio.

Per questo, quando il quadro è degenerativo, propongo di partire dall’esercizio e rivalutare dopo alcune settimane. Se i sintomi sono davvero meccanici, emergono con chiarezza; se invece migliorano, l’intervento non serviva.

Distinguere il dolore da artrosi da quello meccanico

È la parte più utile della visita, e si basa più sul racconto che sulle immagini.

Il dolore da artrosi tende a essere diffuso, peggiora dopo lo sforzo e dà una rigidità mattutina che si scioglie in poco tempo. Va a fasi, con periodi buoni e periodi difficili, e spesso risente del carico complessivo della giornata.

Il dolore meccanico è più localizzato, compare con gesti precisi come torsioni e accosciate, e si accompagna a blocchi veri o a scatti ripetuti. Per distinguerli chiedo una radiografia in piedi, sotto carico, che mostra quanto spazio resta tra le ossa. La risonanza aggiunge dettagli, ma dopo una certa età mostra spesso alterazioni che non spiegano i sintomi.

Operare un ginocchio artrosico ha comunque un costo

Anche quando l’intervento va bene, non è a costo zero. L’artroscopia ha un basso tasso di complicanze, ma infezione, trombosi e gonfiore prolungato restano possibili: se il beneficio atteso è piccolo e temporaneo, anche un rischio basso pesa molto nella bilancia.

C’è poi un aspetto meno noto, ed è il motivo per cui parlo di effetti deleteri. In un ginocchio con cartilagine consumata il recupero dopo l’artroscopia è spesso più lento: dolore e versamento possono durare settimane e, in una quota non trascurabile di casi, i sintomi restano peggiori di prima dell’intervento.

Vale anche per le aspettative pratiche: il dolore dei primi giorni e i giorni di riposo necessari ci sono comunque, anche quando il beneficio sull’artrosi è scarso.

Per l’artrosi le strade efficaci esistono

La buona notizia è che le alternative non mancano, e si scelgono in base allo stadio dell’artrosi, all’età e alle esigenze della persona:

• esercizio terapeutico: rinforzo di quadricipite e anca, equilibrio, attività aerobica a basso impatto. È la base raccomandata da tutte le linee guida;
• controllo del peso: anche una riduzione moderata alleggerisce il carico a ogni passo;
• farmaci, per brevi periodi e su indicazione medica, nelle fasi di dolore;
• infiltrazioni, utili in alcune fasi per ridurre infiammazione o dolore;
• osteotomia, che corregge l’asse della gamba e sposta il carico verso la parte sana, in pazienti selezionati;
• protesi, parziale o totale, quando l’artrosi è avanzata e limita la vita quotidiana nonostante le altre cure.

Come imposto il percorso in ambulatorio

Il primo passo è capire quanto è avanzata l’artrosi e quanto pesa sulla vita della persona. Una radiografia sotto carico, la visita e qualche domanda sulle giornate tipo dicono molto più di una risonanza richiesta in automatico.

Poi definiamo l’obiettivo insieme: camminare senza dolore, tornare a fare le scale, riprendere la bicicletta, dormire meglio. È l’obiettivo a orientare la scelta tra le diverse opzioni, non l’immagine radiografica.

Infine fisso un percorso con tempi definiti e un controllo. Se dopo qualche mese la situazione non migliora, rivalutiamo insieme senza ricominciare da zero: spesso il passo successivo è già chiaro dalla prima visita, e serve solo capire quando farlo.