Il crociato ricostruito si può rompere di nuovo?

Può succedere, e conviene conoscere i numeri prima che dopo

Quando un paziente mi fa questa domanda, di solito ha già affrontato una rottura e una riabilitazione lunga. L’idea di ricominciare spaventa, ed è una paura legittima.

La risposta onesta è che sì, può accadere. La buona notizia è che conosciamo abbastanza bene i fattori che aumentano il rischio, e su molti di questi si può intervenire concretamente.

Una ricostruzione del crociato anteriore non mette il ginocchio al riparo per sempre. Qui mi concentro sulle nuove rotture: quanto sono frequenti, chi riguardano e come si riduce la probabilità che accadano.

Una precisazione utile fin dall’inizio: «nuova rottura» comprende due situazioni diverse, cioè la rottura dell’innesto nel ginocchio operato e quella del crociato dell’altro ginocchio. Hanno cause simili e vanno affrontate insieme.

I numeri cambiano moltissimo con l’età e con lo sport praticato

Il riferimento più usato è la meta-analisi di Wiggins e colleghi, pubblicata sull’American Journal of Sports Medicine nel 2016, che ha raccolto i dati di numerosi studi.

Considerando tutti i pazienti, circa il 7% aveva una nuova rottura del legamento ricostruito e un altro 8% circa una rottura del crociato dell’altro ginocchio. Nei pazienti sotto i 25 anni che tornavano a fare sport, la percentuale complessiva di una seconda lesione saliva a poco più di uno su cinque.

Sono numeri che spiego con attenzione, perché letti male spaventano e basta. Servono invece a capire perché, in un ventenne che gioca a calcio, insisto tanto su tempi e test, e perché in un quarantenne che corre in pianura il discorso è diverso.

I fattori di rischio non pesano tutti allo stesso modo

Alcuni elementi si possono modificare, altri no. Distinguere gli uni dagli altri aiuta a capire dove vale la pena concentrare gli sforzi.

Le righe con «sì» nell’ultima colonna sono quelle su cui lavoriamo insieme, e non sono poche. Anche alcune caratteristiche anatomiche, come una tibia particolarmente inclinata o un ginocchio molto lasso, possono contribuire: in quei casi si valuta un rinforzo aggiuntivo già al primo intervento.

Il ritorno precoce allo sport è il fattore su cui si può incidere di più

Tra tutti gli elementi, il momento del rientro è quello che il paziente e il medico controllano davvero. Gli studi mostrano che tornare a sport con cambi di direzione troppo presto aumenta in modo netto il rischio di nuova lesione: per questo la soglia minima che indico è di 8 mesi.

Non si tratta solo di aspettare: conta raggiungere gli obiettivi di forza, di salto e di controllo del movimento. Un ginocchio che arriva a 8 mesi senza aver completato il lavoro non è più protetto di uno che rientra a sei.

Il ritorno allo sport si decide sui test, non sul calendario: è la parte del percorso in cui la pazienza rende più di qualunque altra scelta, e anche quella in cui i pazienti hanno più bisogno di essere accompagnati.

Anche il ginocchio sano è esposto, e sorprende molti pazienti

La rottura del crociato dell’altro ginocchio è frequente quasi quanto quella dell’innesto. È un dato che colpisce, ma ha una spiegazione semplice.

Le caratteristiche che hanno favorito il primo infortunio, come il modo di atterrare, la forza muscolare e il tipo di sport, riguardano entrambe le gambe. Inoltre, durante la riabilitazione, si tende a caricare di più il lato sano, che si trova a lavorare in condizioni di stress.

Per questo un buon programma non riguarda solo il ginocchio operato: allena entrambe le gambe, con attenzione particolare alla tecnica di atterraggio e ai cambi di direzione. Gli esercizi valgono tanto a destra quanto a sinistra.

Ai pazienti lo dico con una frase semplice: non stiamo riabilitando un ginocchio, stiamo riabilitando una persona che si muove. Il modo di atterrare e di frenare si porta dietro entrambe le gambe.

Riconoscere una nuova rottura è più semplice della prima volta

Chi ha già vissuto l’esperienza di solito capisce subito cosa è successo. I segnali sono spesso gli stessi, e sono quelli da riferire senza aspettare.

• Torsione con schiocco udibile o percepito.
• Gonfiore che compare nei minuti successivi.
• Sensazione di cedimento nei cambi di direzione.
• Ginocchio che si blocca e non si distende completamente.
• Insicurezza progressiva, anche senza un trauma preciso.

L’ultimo punto merita attenzione: a volte l’innesto non si rompe di netto ma si allunga nel tempo, e il ginocchio diventa instabile lentamente. Serve comunque una visita e, in genere, una risonanza per valutare anche menischi e cartilagine, perché una nuova rottura raramente arriva da sola.

La revisione è un intervento diverso dal primo, non una sua ripetizione

Quando l’innesto si rompe si valuta una nuova ricostruzione, chiamata revisione. È tecnicamente più impegnativa: bisogna gestire i tunnel ossei già presenti, la posizione del legamento precedente e le eventuali lesioni associate.

A volte si esegue in due tempi: prima si riempiono i tunnel con innesto osseo, poi, dopo alcuni mesi, si ricostruisce il legamento. Anche la scelta del tendine cambia, perché uno di quelli disponibili potrebbe essere già stato utilizzato nel primo intervento.

I risultati della revisione sono in genere buoni, ma in media un po’ inferiori a quelli della prima ricostruzione, con tempi di recupero più lunghi. È giusto saperlo prima di programmare, per arrivare all’intervento con aspettative corrette.

La paura di rompersi di nuovo influisce, in entrambe le direzioni

Un po’ di prudenza è utile: spinge a rispettare i tempi e a fare gli esercizi anche quando sono noiosi. Una paura intensa, invece, rende i movimenti rigidi e poco naturali.

Un atleta che gioca frenato non è necessariamente più protetto: spesso evita i gesti allenati e si trova impreparato proprio nelle situazioni impreviste. È un aspetto che valuto insieme alla forza, anche con questionari dedicati.

Quando il timore è forte, un rientro più graduale con allenamenti che riproducono le situazioni di gioco aiuta a ricostruire la fiducia. In alcuni casi vale la pena coinvolgere uno psicologo dello sport, e non c’è nulla di strano in questo: la testa fa parte del ginocchio quanto il quadricipite.

Come lavoro per ridurre il rischio insieme al paziente

Nella prima visita dopo l’intervento fisso obiettivi e tempi, e li rivedo a ogni controllo. Guardo forza, gonfiore, qualità del movimento e quanto il paziente si fida del proprio ginocchio.

Chiedo di completare la riabilitazione dopo la ricostruzione del crociato senza saltare le fasi finali, quelle dedicate a salti, atterraggi e cambi di direzione: sono le meno gradite e le più protettive.

Infine consiglio di mantenere un programma di prevenzione nel riscaldamento anche dopo il rientro. Gli esercizi di forza, equilibrio e tecnica di atterraggio hanno dimostrato di ridurre gli infortuni del crociato negli sportivi, e hanno senso anche in chi è già stato operato.

Chiedo infine di segnalarmi ogni episodio sospetto, anche quando sembra piccolo: un cedimento seguito da gonfiore merita un controllo, non una settimana di attesa.