Dolore alla parte interna del ginocchio: quali sono le cause

Il lato interno è la parte del ginocchio che lavora di più

Quando un paziente mi indica il lato interno del ginocchio, non mi sorprendo. È la zona in cui si concentrano più disturbi, e c’è una ragione meccanica.

Nella maggior parte delle persone il peso del corpo, mentre si cammina, passa più dal compartimento interno che da quello esterno. Il menisco mediale, poi, è meno mobile di quello esterno e assorbe più sollecitazioni nelle torsioni.

A questo si aggiunge l’anatomia: sul versante interno si concentrano il legamento collaterale, l’inserzione di tre tendini della coscia e una borsa che riduce l’attrito. Sono strutture vicine tra loro, a volte separate da pochi centimetri.

Ecco perché la sola posizione del dolore non basta a fare diagnosi: serve capire quale di queste strutture sta soffrendo e perché.

La prima domanda non è dove fa male, ma come è iniziato

All’inizio della visita ortopedica chiedo come è cominciato il dolore. Questa risposta divide il campo in due metà.

Un dolore comparso dopo una torsione, una caduta sugli sci o un contrasto sportivo fa pensare a una lesione, cioè a un legamento o a un menisco danneggiati da un singolo evento. Spesso il paziente ricorda il gesto con precisione.

Un dolore arrivato poco a poco, senza un episodio preciso, porta invece verso il sovraccarico, l’usura o l’infiammazione dei tendini. In questo caso la storia è fatta di settimane in cui il fastidio è cresciuto, magari dopo un cambio di attività o un aumento di peso.

La divisione non è rigida. Dopo i cinquant’anni un menisco già indebolito può cedere con un movimento banale, e allora le due storie si mescolano.

Dopo i cinquant’anni il menisco si rompe anche senza un vero trauma

Il menisco è un cuscinetto a forma di mezzaluna tra femore e tibia. Con gli anni il suo tessuto perde elasticità e può lesionarsi alzandosi da una posizione accovacciata o scendendo da un gradino.

Il dolore tipico si sente lungo la linea articolare, cioè la fessura che si tocca tra i due ossi, e peggiora nelle torsioni, quando ci si accovaccia o ci si rialza da terra. A volte il ginocchio si gonfia dopo l’attività.

Se compaiono episodi in cui il ginocchio si blocca o non si distende, il quadro cambia e merita più attenzione.

Va detto subito, perché tranquillizza molte persone: la maggior parte di queste lesioni non finisce in sala operatoria, e si arriva alla chirurgia del menisco solo quando i sintomi non rispondono alle cure.

Il collaterale mediale guarisce quasi sempre senza intervento

Il legamento collaterale mediale è la struttura che tiene uniti femore e tibia sul lato interno. Si lesiona quando il ginocchio viene spinto verso l’interno, come in un contrasto a calcio o in una caduta sugli sci con le punte divaricate.

Il dolore si sente più in alto o più in basso rispetto alla linea articolare, e aumenta se si forza il ginocchio «a X». Nelle forme lievi si cammina quasi subito; nelle forme più importanti il ginocchio sembra cedere di lato.

È una buona notizia: questo legamento ha una buona capacità di guarigione e nella grande maggioranza dei casi si tratta senza operare, con protezione iniziale, recupero del movimento e rinforzo progressivo.

Quello che conta è escludere lesioni associate, soprattutto del crociato anteriore e del menisco. Nelle prime ore dopo una distorsione al ginocchio valgono invece poche regole semplici: ghiaccio, gamba a riposo e nessuna forzatura.

La zampa d’oca viene spesso scambiata per artrosi

Qualche centimetro sotto la linea articolare, sulla faccia interna della tibia, si inseriscono tre tendini che insieme ricordano la zampa di un’oca. Sotto di loro c’è una piccola borsa piena di liquido, che serve a ridurre l’attrito.

Quando questa zona si irrita, il dolore è basso e molto localizzato: si preme con un dito e si trova il punto esatto. Peggiora salendo le scale, alzandosi dalla sedia e, in modo caratteristico, la notte quando si dorme sul fianco con le ginocchia che si toccano.

È un disturbo frequente nelle donne, in chi ha qualche chilo di troppo e in chi ha già un’artrosi: proprio per questo capita che il dolore venga attribuito all’artrosi, mentre la causa vera è più superficiale.

La distinzione è tutt’altro che teorica, perché la cura è diversa e spesso più semplice.

Se le gambe sono ad arco, il compartimento interno paga il prezzo

Nelle persone con ginocchio varo, cioè con le gambe un po’ ad arco, il carico si sposta ulteriormente verso l’interno. È la condizione che favorisce l’artrosi del compartimento mediale, la forma più comune dopo i cinquantacinque o sessant’anni.

Il dolore è legato al carico: compare camminando, migliora con il riposo, al mattino il ginocchio è rigido per qualche minuto. Con il tempo possono comparire gonfiori ricorrenti e la difficoltà a distendere del tutto l’articolazione.

Una lesione vista alla risonanza non è per forza la causa del dolore

Molti pazienti arrivano con una risonanza già fatta e un referto che parla di lesione del menisco. La prima cosa che spiego è che quel reperto, da solo, non chiude il discorso.

Uno studio pubblicato sul New England Journal of Medicine ha mostrato che, dopo i cinquant’anni, le lesioni del menisco si trovano spesso anche in ginocchia che non fanno male. Sono segni del tempo che passa, come i capelli bianchi.

Il mio compito è capire se quella lesione spiega i sintomi che hai, oppure se il dolore nasce da un’altra struttura. Per questo visito prima e guardo le immagini dopo, con una domanda precisa in testa: analizzare il dolore insieme al paziente è l’unico modo per dare il giusto peso ai rilievi della risonanza.

A volte l’esame più utile non è la risonanza ma una radiografia sotto carico, che mostra lo spazio tra le ossa e l’asse della gamba.

Alcuni segnali dicono di non aspettare le solite quattro settimane

Con un dolore interno lieve e senza traumi si può ragionevolmente aspettare qualche settimana, riducendo i carichi e osservando l’andamento. Ci sono però situazioni che meritano una valutazione rapida.

• il ginocchio si è gonfiato molto nelle prime ore dopo un trauma;
• non riesci a caricare il peso o a fare qualche passo;
• il ginocchio resta bloccato e non si distende del tutto;
• la pelle è calda e arrossata, o hai febbre;
• il polpaccio è gonfio e dolente insieme al ginocchio.

Gli ultimi due punti portano fuori dall’ortopedia pura: possono indicare un’infezione articolare o una trombosi venosa, due condizioni che vanno riconosciute in fretta.

Alla visita cerco quale struttura interna è davvero irritata

Nel mio ambulatorio questa è una delle situazioni più frequenti, e il metodo è lo stesso. Ascolto la storia, poi esamino il ginocchio confrontandolo con l’altro.

Cerco il punto dolente con le dita, distinguendo la fessura articolare dalla zona della zampa d’oca. Testo la tenuta del collaterale, valuto il menisco con manovre di rotazione, controllo se c’è liquido, misuro il movimento e guardo l’asse della gamba in piedi.

Esamino anche l’anca, perché un dolore riferito può arrivare da lì. Alla fine spiego cosa ho trovato e proponiamo insieme un percorso: nella maggior parte dei casi parte da esercizio mirato e gestione del carico, con la chirurgia riservata a situazioni precise.

Uno studio sul BMJ ha mostrato che, nelle lesioni degenerative del menisco, un programma di esercizio ben condotto può dare risultati paragonabili all’intervento.