Quali sono i rischi della protesi al ginocchio

Conoscere i rischi non serve a spaventarsi, serve a ridurli

Parlare di complicanze fa parte di ogni visita in cui si discute di protesi. Non lo faccio per creare timori, ma perché una scelta consapevole passa anche da qui.

La protesi di ginocchio è uno degli interventi più studiati della chirurgia ortopedica e nella grande maggioranza dei casi va bene. Resta però un intervento importante, con rischi che conviene conoscere prima, non scoprire dopo.

C’è anche un vantaggio pratico: un paziente informato riconosce prima un segnale anomalo e chiama al momento giusto. I rischi, del resto, fanno parte del quadro di qualunque protesi totale di ginocchio, esattamente come il beneficio.

L’infezione è rara, ma è quella che cambia il percorso

È la complicanza che i pazienti temono di più, e quella che richiede più attenzione. Una revisione pubblicata sul New England Journal of Medicine nel 2004 (Zimmerli e colleghi) indica una frequenza inferiore al 2 per cento per le protesi di ginocchio.

La prevenzione comincia prima dell’intervento: si controllano pelle, denti, urine, si ottimizza il diabete. In sala operatoria contano un setting rigoroso, la profilassi antibiotica e regole di sterilità severe. Dopo, conta la cura della ferita, che va tenuta asciutta e medicata: la doccia si riprende dopo 20 giorni.

Quando compare, un’infezione richiede quasi sempre un nuovo intervento, in tempi rapidi: per questo chiedo di imparare i segni di una protesi infetta e di telefonare subito, invece di aspettare il controllo già fissato.

La trombosi si previene ogni giorno, non solo in ospedale

Dopo un intervento alla gamba il sangue tende a coagulare più facilmente e a circolare più lentamente. Può formarsi un trombo in una vena profonda del polpaccio o della coscia; in rari casi un frammento raggiunge i polmoni, causando un’embolia polmonare.

Per questo tutti i pazienti ricevono una profilassi secondo le indicazioni della linea guida NICE sul tromboembolismo: farmaci anticoagulanti per alcune settimane, a volte calze elastiche, e soprattutto la mobilizzazione precoce, che comincia con i primi passi con le stampelle già il giorno stesso dell’intervento.

La parte che dipende dal paziente è semplice e decisiva: completare la terapia fino alla data indicata, alzarsi spesso, muovere le caviglie, bere a sufficienza. Un polpaccio gonfio, teso e dolente, o un fiato corto improvviso, vanno segnalati subito.

Ogni complicanza ha i suoi segnali e la sua prevenzione

Questo schema riassume le situazioni di cui parlo prima dell’intervento, con i segnali che chiedo di riferire senza aspettare il controllo programmato.

La rigidità è la complicanza che ci si accorge di avere tardi

Una parte dei pazienti non recupera un movimento sufficiente: il ginocchio non si piega abbastanza per salire in auto o fare le scale, oppure non si stende del tutto e il cammino resta faticoso.

Il rischio è più alto in chi arrivava all’intervento già molto rigido e in chi, nelle prime settimane, si muove poco perché il dolore non è ben controllato.

La prevenzione è la fisioterapia precoce e regolare: nel primo mese almeno tre incontri a settimana con un fisioterapista, in studio o a domicilio. Quando la rigidità compare si interviene prima con esercizi mirati e, in una minoranza di casi, con una mobilizzazione in anestesia. Il punto chiave è il tempo: più presto se ne parla, più strumenti ci sono.

Il dolore che resta va nominato prima dell’intervento

La maggior parte delle persone ha molto meno dolore dopo la protesi rispetto a prima. Una parte, però, continua ad avere fastidi a distanza di tempo.

Una revisione sistematica pubblicata su BMJ Open nel 2012 (Beswick e colleghi) ha stimato che tra il 10 e il 34 per cento dei pazienti riferisce dolore a lungo termine, con intensità molto variabile. Le cause sono diverse: a volte l’impianto, a volte i tessuti intorno, a volte l’anca o la schiena.

Preferisco metterlo sul tavolo prima. Un paziente che sa che il risultato non è una garanzia matematica affronta meglio il recupero, e si rivolge prima al medico se qualcosa non torna. Vale anche per il dolore dopo la protesi, che nelle prime settimane fa parte del percorso.

Ci sono rischi meno noti che è giusto conoscere

Accanto alle complicanze principali ce ne sono altre, più rare, che nomino sempre durante il colloquio informativo.

• problemi di guarigione della ferita o piccole raccolte di sangue sotto la pelle;
• lesioni di nervi o vasi vicini al ginocchio, eventi molto rari;
• una zona di pelle insensibile sul lato esterno della cicatrice, frequente e senza conseguenze sulla funzione;
• instabilità, cioè la sensazione che il ginocchio ceda;
• fratture dell’osso intorno all’impianto, in genere dopo una caduta;
• complicanze generali legate all’anestesia, al cuore o ai polmoni, valutate prima dell’intervento.

Elencarle non serve a creare allarme: serve a dire che sono situazioni conosciute, con percorsi definiti per affrontarle.

Il rischio non è lo stesso per tutti i pazienti

Le percentuali degli studi sono medie calcolate su migliaia di persone. Il rischio del singolo può essere più basso o più alto, a seconda del suo profilo.

Aumentano la probabilità di complicanze un diabete non controllato, un’obesità importante, il fumo, l’artrite reumatoide e le terapie che riducono le difese immunitarie, i precedenti interventi sullo stesso ginocchio, i problemi di circolazione alle gambe.

Non sono controindicazioni assolute, ma cambiano la preparazione. A volte propongo di rimandare l’intervento di qualche mese per sistemare uno di questi aspetti: è tempo guadagnato, non perso. Smettere di fumare, migliorare la glicemia e perdere qualche chilo sono le tre azioni con il rapporto migliore tra sforzo e risultato.

Con gli anni l’impianto può consumarsi o allentarsi

Nel lungo periodo una protesi può usurarsi o perdere l’ancoraggio all’osso. Sono eventi che riguardano una minoranza di pazienti e che possono richiedere un intervento di revisione, cioè la sostituzione dell’impianto.

I dati dei registri restano incoraggianti: un’analisi pubblicata su The Lancet nel 2019 (Evans e colleghi) stima che circa otto protesi totali di ginocchio su dieci siano ancora in funzione a venticinque anni.

Per questo i controlli periodici servono anche quando tutto va bene: li fisso a 20 giorni, 40 giorni, 3 mesi e 8 mesi dall’intervento, e poi basta una radiografia di controllo ogni 3 anni. Un problema visto presto si affronta meglio. La durata di una protesi dipende del resto dal design protesico, dal corretto posizionamento delle componenti, dall’eventuale insorgenza di complicanze e soprattutto dal peso corporeo.