Chi può fare la protesi monocompartimentale

Il successo di questo intervento dipende quasi tutto dalla selezione

La protesi parziale funziona molto bene nel paziente giusto. Il suo segreto non sta in una tecnologia particolare, ma nella scelta di chi operare: proporla a un ginocchio che non ha le caratteristiche adatte espone a risultati deludenti.

Per questo, quando qualcuno mi chiede se può farla, la mia risposta parte dallo stesso punto: dipende da com’è fatto il tuo ginocchio, e lo scopriamo insieme con visita ed esami.

La protesi monocompartimentale di ginocchio non è adatta a tutti i ginocchi, e qui mi concentro sui criteri di scelta.

Il dolore che si indica con un dito è un buon segnale di partenza

Chi è un buon candidato di solito indica il dolore con un dito, in un punto preciso, quasi sempre sul lato interno del ginocchio. Il dolore aumenta camminando o stando in piedi a lungo e si attenua con il riposo.

Un dolore diffuso a tutto il ginocchio, o concentrato davanti sotto la rotula, mi fa invece sospettare che l’artrosi sia più estesa o che ci sia un’altra causa in gioco.

Il sintomo da solo non basta, ma è un primo indizio che orienta la visita. Da lì passo all’esame del movimento, della stabilità e dell’allineamento della gamba.

Quattro condizioni che il ginocchio deve avere

Quando valuto un candidato alla protesi parziale, controllo quattro elementi che devono essere presenti insieme:

• artrosi localizzata: la cartilagine deve essere consumata in un solo compartimento, mentre gli altri devono essere in buone condizioni;
• legamento crociato anteriore funzionante: è il legamento che impedisce alla tibia di scivolare in avanti e la protesi parziale ha bisogno che lavori;
• deformità entro certi limiti: la gamba può essere un po’ arcuata, ma la deviazione non deve superare determinati parametri e deve risultare riducibile con una manovra;
• buon movimento: il ginocchio deve piegarsi a sufficienza e distendersi quasi completamente.

Se manca una di queste condizioni, la protesi parziale perde il suo vantaggio e diventa più probabile un reintervento a distanza di pochi anni.

Sono criteri che verifico uno per uno, non a impressione. Alcuni si valutano con le mani durante la visita, altri sulle immagini: è la somma dei due a dare la risposta.

Le radiografie in piedi dicono più di una risonanza

Le radiografie sono l’esame principale, ma devono essere eseguite in piedi, cioè sotto carico. Solo così si vede davvero quanto è ridotto lo spazio articolare: da sdraiati un ginocchio consumato può sembrare quasi normale.

A volte aggiungo proiezioni particolari, eseguite forzando delicatamente il ginocchio verso l’interno o verso l’esterno. Servono a verificare due cose: che il compartimento opposto conservi uno spessore di cartilagine normale e che la deformità sia correggibile.

La risonanza magnetica è utile in casi selezionati, per esempio per valutare il crociato anteriore o la cartilagine degli altri compartimenti. Non è però un esame di routine: la decisione si basa soprattutto su visita e radiografie.

Età e peso contano meno di quanto si pensava un tempo

I criteri classici, proposti negli anni Ottanta, escludevano i pazienti più giovani, più pesanti o più attivi. Studi successivi hanno messo in discussione diverse di quelle limitazioni, documentando buoni risultati anche in persone che un tempo sarebbero state escluse.

Oggi l’età da sola non è un limite, né verso il basso né verso l’alto: la protesi parziale si può fare anche dopo i settant’anni, se il ginocchio ha le caratteristiche giuste.

Il peso va considerato con attenzione, perché un sovrappeso importante aumenta il carico sulle componenti e i rischi di guarigione, ma non è un veto assoluto. Si valuta insieme, caso per caso.

Un elemento che invece guardo con attenzione è la qualità dell’osso. Nelle pazienti con osteoporosi ed età avanzata esiste un rischio, intorno all’1%, che l’osso sotto l’impianto ceda: non è una controindicazione automatica, ma entra nella valutazione e a volte sposta la scelta verso la protesi totale.

L’articolazione tra rotula e femore va guardata, non temuta

È un punto su cui gli specialisti hanno discusso a lungo. Una lieve artrosi nella zona tra rotula e femore, senza dolore specifico davanti al ginocchio, spesso non impedisce una protesi parziale del compartimento interno.

Se invece il paziente riferisce un dolore importante sotto la rotula, che compare scendendo le scale o alzandosi da seduto, e le radiografie mostrano un consumo avanzato, preferisco orientarmi su altre soluzioni.

La regola che seguo è semplice: conta ciò che il paziente sente, non solo ciò che si vede sulle immagini. Una radiografia, da sola, non è la diagnosi completa.

Per questo, in visita, chiedo di raccontarmi le giornate: quando fa male, dopo quanti passi, se disturba il sonno, quali gesti sono diventati difficili. Sono informazioni che nessun esame restituisce.

Ci sono situazioni in cui la protesi parziale non è la scelta giusta

Alcune condizioni rendono preferibile una protesi totale. Riassumo le più frequenti, quelle che valuto prima di proporre l’intervento.

L’ultima verifica avviene in sala operatoria

Gli esami sono affidabili, ma la conferma definitiva arriva quando si apre l’articolazione e si vedono direttamente cartilagine e legamenti. Raramente può emergere un danno più esteso di quanto mostrassero le immagini.

In quel caso la scelta corretta può essere passare a una protesi totale nello stesso intervento. Ne parlo prima e chiedo il consenso per entrambe le possibilità, così nessuno si sveglia con una sorpresa.

Non è una situazione frequente, ma è giusto conoscerla. Quando invece tutto conferma l’indicazione, il recupero dopo una protesi monocompartimentale è in genere più rapido di quello della totale.

Se il ginocchio può ancora aspettare, lo dico

Non tutti i pazienti con artrosi di un compartimento hanno bisogno di operarsi subito. Se il dolore è gestibile, si comincia con esercizi per rinforzare i muscoli, controllo del peso, farmaci quando servono e, in casi selezionati, infiltrazioni.

Nei pazienti più giovani con gamba arcuata si può valutare anche un’osteotomia, cioè un intervento che corregge l’asse della gamba per spostare il carico sul lato sano e rimandare la protesi di anni.

La protesi resta il passo successivo, quando queste strade non bastano più, e a quel punto conta la differenza tra protesi monocompartimentale e protesi totale.