Acido ialuronico o cortisone: qual è la differenza

Hanno in comune solo l’ago, per il resto sono due strumenti diversi

In ambulatorio mi sento chiedere spesso «quale delle due è meglio?». È una domanda che parte da un presupposto sbagliato, cioè che siano due versioni dello stesso trattamento.

In realtà somigliano solo nel modo in cui vengono somministrate: un ago, qualche minuto, si torna a casa camminando. In entrambi i casi l’anestesia non è necessaria. Il farmaco, il meccanismo, i tempi e gli obiettivi, invece, sono diversi.

Per questo la domanda giusta non è quale sia meglio in generale, ma quale serve a quel ginocchio in quel momento: le infiltrazioni di acido ialuronico al ginocchio hanno indicazioni proprie, diverse da quelle del cortisone.

Il cortisone spegne un incendio, l’acido ialuronico migliora il terreno

Il cortisone usato nelle infiltrazioni è un farmaco che imita un ormone prodotto dal nostro corpo e ha una forte azione contro l’infiammazione. Iniettato nel ginocchio riduce il gonfiore della membrana interna, il versamento e il dolore che ne deriva.

L’acido ialuronico, invece, è una sostanza che il ginocchio produce già e che rende il liquido articolare denso ed elastico. Con l’artrosi diventa scarso e di qualità peggiore: iniettarlo serve a migliorare lo scorrimento delle superfici e a diminuire l’infiammazione dell’articolazione. Nessuno dei due, va detto, ricostruisce la cartilagine o la preserva dall’usura.

Uso spesso questa immagine: il cortisone spegne un incendio, mentre l’acido ialuronico cerca di rendere il terreno meno infiammabile, migliorando la qualità del liquido articolare.

Le due curve si incrociano intorno al primo mese

Qui la differenza è netta. Il cortisone dà sollievo nel giro di pochi giorni, ma l’effetto tende ad attenuarsi nell’arco di qualche settimana o di qualche mese. L’acido ialuronico parte più piano e, quando funziona, dura più a lungo.

Una meta-analisi pubblicata nel 2009 ha descritto proprio questo incrocio: il cortisone risulta più efficace nel primo mese circa, poi il vantaggio passa all’acido ialuronico.

Un ginocchio gonfio e caldo chiede cortisone

Quando l’articolazione è in una fase infiammatoria acuta, la scelta è quasi obbligata. Il quadro è riconoscibile: ginocchio gonfio, caldo al tatto, dolore che sveglia di notte, difficoltà a camminare e a piegare la gamba.

In questa situazione l’acido ialuronico da solo fa poca strada, perché agisce lentamente e non è pensato per spegnere un’infiammazione intensa. Il cortisone, invece, lavora in pochi giorni.

In questi casi aspiro anche il liquido in eccesso con la stessa puntura, prima di iniettare il farmaco, così da non dover pungere due volte: toglierlo riduce la tensione dentro la capsula e dà un sollievo immediato, prima ancora che il farmaco cominci ad agire.

Il dolore da uso, senza infiammazione, chiede acido ialuronico

Il quadro opposto è quello del ginocchio che non è gonfio ma «lavora male»: rigidità al mattino che dura pochi minuti, fastidio sulle scale, dolore dopo le camminate lunghe, magari qualche scricchiolio.

È la situazione tipica dell’artrosi lieve o moderata, e qui l’obiettivo non è spegnere un’infiammazione improvvisa ma abbassare l’infiammazione di fondo e migliorare la qualità del liquido articolare per un periodo più lungo.

Contano anche le condizioni generali. Nelle persone con diabete poco controllato, per esempio, il cortisone può alzare la glicemia per qualche giorno: è un elemento che peso nella scelta, insieme alla pressione e alle altre terapie in corso.

I giorni successivi all’iniezione si vivono in modo diverso

Anche l’esperienza post-iniezione cambia, ed è utile saperlo in anticipo per non confondere una reazione normale con un problema.

Con il cortisone molti pazienti notano un miglioramento già dopo due o tre giorni, a volte preceduto da qualche ora di dolore in più. Qualcuno avverte un arrossamento passeggero del viso, innocuo. Chi ha il diabete vede spesso la glicemia salire per alcuni giorni.

Con l’acido ialuronico, invece, nei primi due giorni il ginocchio può risultare impastato e leggermente dolente: è una reazione normale, che non deve destare preoccupazioni. Poi il miglioramento si fa strada con calma e diventa completo circa un mese dopo l’ultima iniezione. Per questo avviso di non confrontare le due esperienze dopo una settimana.

Sulla ripetizione la differenza tra i due è netta

Entrambi, usati in modo ragionato, hanno un buon profilo di sicurezza. Gli effetti collaterali più comuni sono lievi e temporanei per tutti e due: fastidio nel punto dell’iniezione, gonfiore, sensazione di calore. L’infezione è rara con entrambi.

La differenza sta nel numero di volte in cui si possono ripetere. Il cortisone è lesivo per la cartilagine e per i tendini, e questa non è un’impressione: uno studio pubblicato su JAMA nel 2017 ha osservato che infiltrazioni di cortisone ripetute ogni tre mesi per due anni erano associate a una perdita di cartilagine leggermente maggiore rispetto al placebo, senza vantaggi sul dolore.

Per questo il cortisone si usa con misura, nei momenti in cui serve davvero. Con l’acido ialuronico, invece, gli studi sulle ripetizioni non hanno mostrato effetti di questo tipo, e il limite è l’utilità più che la sicurezza.

Le linee guida non danno lo stesso peso ai due trattamenti

Su questo punto è giusto essere trasparenti. La linea guida britannica NICE del 2022 suggerisce di considerare il cortisone per un sollievo di breve durata quando le altre misure non bastano, e non raccomanda l’acido ialuronico.

Le linee guida dell’OARSI del 2019 sono meno nette e considerano entrambi opzioni da valutare in pazienti selezionati. Le differenze nascono dal modo in cui ciascun gruppo ha pesato gli studi disponibili, che per l’acido ialuronico mostrano benefici variabili.

Nella pratica uso entrambi, ma con criteri chiari e dichiarando che la risposta non è garantita. Un paziente informato sceglie meglio di un paziente rassicurato.

Spesso si usano in sequenza, non in alternativa

In genere non inietto i due prodotti nella stessa seduta. Quello che accade spesso, invece, è che si usino uno dopo l’altro nello stesso percorso di cura.

Lo schema più frequente è questo: se il ginocchio arriva gonfio e molto dolente, prima calmo l’infiammazione con il cortisone; dopo qualche settimana, passata la fase acuta, valuto un ciclo di acido ialuronico per mantenere il beneficio più a lungo.

I tempi tra un trattamento e l’altro si scelgono sui sintomi, con lo stesso criterio con cui decido ogni quanto ripetere le infiltrazioni. In entrambi i casi, comunque, l’infiltrazione non sostituisce l’esercizio: il calo di peso e il rinforzo muscolare sono più faticosi da ottenere, ma danno risultati migliori e più duraturi delle infiltrazioni, e lo dico prima di iniziare.

Come scelgo io tra i due, caso per caso

La scelta si fa in visita, guardando e toccando il ginocchio. Se trovo versamento, calore e dolore acuto, di solito propongo l’aspirazione e il cortisone. Se il quadro è più stabile e il problema è l’uso quotidiano, propongo l’acido ialuronico.

Poi ci sono i fattori personali: il diabete, gli anticoagulanti, un intervento in programma, il lavoro, la disponibilità a tornare per più sedute. Tutto questo entra nella decisione.

Quello che evito è scegliere a distanza, su una radiografia inviata per messaggio. Prima di un’infiltrazione serve una visita e servono due domande fatte bene: solo così si capisce qual è lo strumento giusto in quel momento.